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十八项医疗核心制度

发表日期:2021-02-24     新闻来源:医务科

1、首诊负责制度;

2、三级查房制度;

3、疑难病例讨论制度;

4、会诊制度;

5、危重患者抢救制度;

6、手术分级管理制度;

7、术前讨论制度;

8、手术安全查对制度;

9、交接班制;

10、临床用血管理制度;

11、死亡病例讨论制度;

12、病历管理制度;

13、分级护理制度;

14、技术和新项目准入制度;

15、危急值报告制度;

16、抗菌药物分级管理制度;

17、信息安全管理制度

18、手术安全核查制度。

 

 

一、首诊负责制度

1、凡挂号病人,第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查,进行必要的辅助检查和初步处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班时,将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理,必要时报告医务部组织相关科室会诊,收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限,确需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排好后,由科主任提出申请报医务部同意,并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作,发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

1、建立我院三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房,休息时间晚查房一般由晚班医师完成。

3、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)来院查房并指导诊治。

4、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容:

住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例的问题;审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任(副主任)医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。

2、科内讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

3、院内讨论时由主管病人的科主任主持,医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加,主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病例摘要,做好发言准备,并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。

4、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,将确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责组织和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的,同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见和特别注意事项等。提高科室人员的业务水平。

四、会诊制度

1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。会诊包括:急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊:凡病情危急需会诊者,申请科室医师填写会诊单并注明“急”字(注明时间,具体到分秒),并电话通知拟请科室,被邀请科室医师在接到会诊通知后,应在10分钟内到位。急会诊值班医师可以担任,但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

3、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他科室协助诊疗者,三日内需行科间会诊。由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊申请单和会诊通知单,会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。所有科室建立会诊通知单签收登记本,被邀科室值班医生负责接收会诊通知单,并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收,通知会诊医师在48小时内完成会诊,会诊医师及时提出诊断和处理意见,填写会诊记录,如因病情需要复诊时,被邀科室应主动前往复诊。某些特殊专科会诊时,可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。

4、院内会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出,报医务部同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部,由其通知有关科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主持,必要时请业务副院长参加,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。

5、外院来院会诊:

本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请,由主管病人的主治医师填写书面报告(内容包括病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家),科主任签字送医务部,医务部与有关医院联系。会诊由相关科主任主持,医务部派人参加,必要时业务副院长参加。特殊情况时,经医务部及分管院长批准,可携带病历陪同病人到外院会诊。

邀请外院医师来本院会诊、手术,邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医务科联系,科室自行联系时必须报医务部备案,被邀请的医师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊察患者病情,必要时参与术前讨论,其诊疗意见均应记录在案,并有手术医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

6、外院外出会诊:

拟请我院医师外出会诊(含手术),应出具对方医疗机构的邀请函(用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续)给我院医务部,非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况,必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

接到外院会诊邀请后,由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊,外出会诊前后,会诊医师应到医务部办理相关手续。

各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。

五、危重患者抢救制度

1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案,并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4、在抢救危急重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

5、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人,应及时电话通知医务部或总值班,并填写病重或病危通知单一式三份,分别交病人家属和医务部,另外一份贴在病历上,并及时向病人家属或单位说明病情及预后,以期取得家属或单位的配合,避免医疗隐患。

六、手术分级管理制度

1、总则

各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医院分级管理办法》,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。

科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

2、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,手术分类如下:

四类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。

三类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。

二类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。

一类手术:手术过程简单,手术难度低的普通常见小手术。

注:微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围

主任医师:按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术,但应侧重四类手术质量、水平的提高,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目的手术。

副主任医师:按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术,但应侧重三类手术质量、水平的提高。

主治医师:按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术,做助手;可完成二、一类手术。

住院医师:按“各专业手术分类” 参与四、三、二类手术,做助手;可完成一类手术。

助理医师(医士):按“各专业手术分类”参与二、一类手术,做助手。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制手术质量的关键。

(1)正常手术

四类手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科和由业务副院长审批,报医务科备案。

三类手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单。

二类手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

一类手术由主治医师审批,并签发手术通知单。

开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目,需经卫生厅指定的学术团体论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(2)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术:

被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

各种原因导致毁容或致残的。

可能引起司法纠纷的。

同一病人24小时内需再次手术的。

高风险手术。

外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

大器官移植。

以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。

七、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论,一般应术前1-2天进行。

2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术,传染性或感染性手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。

5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时,外院医生应参加术前讨论并做好相应记录。

八、查对制度

1、临床科室

开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

执行医嘱时要严格进行"三查七对":操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。

使用无菌消毒物品时,要检查包装和容器是否严密,灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、术前准备情况。

手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验单送检。

3、药剂科

药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度:

一查:处方,对科别、姓名(含性别)、年龄。

二查:药品,对药名、规格、数量、标签。

三查:配伍禁忌,对药品性状、用法用量。

四查:用药合理性,对临床诊断。

4、输血科

血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时要重做一次。

发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

接收标本时,查对科别、姓名、性别等患者信息;检查标本数量和质量是否符合要求。

开始检验时,查对试剂名称、批号、有效期等信息;核实检验申请单的姓名与标本是否相符。

审核报告时,再次查对患者科别、姓名、性别等信息;回顾患者历史结果,分析患者的动态变化,危机值及时报告临床医生。

6、病理科

收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

发报告时,查对科别、病房及单位。

7、放射科

检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

 发报告时,查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

9、供应室

准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

发器械包时,查对名称、灭菌日期。

收器械包时,查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班,每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨会,由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况,报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐,注意力集中,交接班人员在未完成交班前,不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后,可担任值班医生工作。

3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难,应及时报告科主任处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院医务部或总值班。

6、值班医师不能“一岗双责”,如既值班又坐门诊、做手术等,一线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,但在病区有急诊处理事项时,应由值班医生及时进行处理,同时请二线班支持。

7、每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

8、医护应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项,值班期间病情变化及处理情况必须有记录。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

9、护士交班时应共同巡视病人,进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血审核制度

1.临床用血应严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》有关规定,遵照科学、合理的原则,杜绝浪费、滥用血液,确保临床用血的质量和安全。对必须输血者应积极开展成分输血和自体输血。成份输血率应达到95%以上,红细胞使用率应达到90%以上。

2.医院输血科在输血管理委员会领导下,负责临床用血的规范管理、技术指导、计划申报和储存血液,对医院临床用血制度执行情况进行检查,并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研工作。

3.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成份输血和自体输血等。

4.患者病情需要输血治疗时,经治医师应填写《临床输血申请单》和《用血通知单》,由主治(副主诊)医师及以上人员核准签字后,在预定输血时间前送输血科备血。

5.临床用血前,经治医师应向患方告知输血目的、可能发生的输血反应和经输血途径传播疾病的可能性,还应说明临床用血互助金收取的标准和要求,并根据《临床输血技术规范》进行相关项目的检验,由医患双方共同签署《输血治疗同意书》,并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应经医务科或总值班同意、备案,并记入病历。

6.一次用血或备血超过2000ml或相当于2000ml全血的成份血者,应经输血科会诊同意,由临床科主任签字后报医务科批准。急诊、抢救用血经科主任同意后可随时向输血科申请,但事后应按以上要求补办手续。

7.确定输血后,由医务人员将输血申请单、用血通知单、有关免交临床用血互助金的证件、受血者血样等送输血科备用。输血科值班人员应在输血申请单上记录好血样收到时间。

8.输血科应对临床医师申请用血种类、用血量进行了解核实,并备好相应血源,对紧缺的血液及制品应及时与申请医师取得联系,由经治医师向患方讲明。对不同类型的患者,应按规定办理免交用血互助金手续。

9.输血科值班人员应认真做好当日(班)的血费、检验费、用血互助金的记费工作。并在血费记录簿、输血申请单、用血通知单、血液出入库登记簿及其他相关登记表中按要求做出详细记录,便于查证。

10.全血、成份血入库前应认真核对验收,按不同类型进行登记入库。应按保存温度和保存期的要求,分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内,并有明显的标识。

11.配血合格后,由医务人员凭病历到输血科取血。输血科发血时,应与取血者共同查对,准确无误时,双方签字后方可发出。输血科将血液发出后,应将受血者与供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7天。血液发出后不得退回。

12.临床科室领取的血液应尽快输用,原则上于出库后30分钟内开始输注。临床科室不得自行贮存血液和在其中添加其他药物,如要稀释或冲洗输血管道只能用静脉注射用生理盐水。

13.输血过程中应注意观察患者状况,如出现异常情况应立即减慢或停止输血,并根据《临床输血技术规范》进行处理,填写《输血不良反应回报单》,通知医师和输血科人员,及时检查、治疗和抢救,查找原因,做好记录。《输血不良反应回报单》应返还输血科保存,输血科每月统计后报医务科。

14.输血完毕后,医务人员应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科,至少保存一天。

15.术前自身贮血由输血科负责采血和贮血,经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员,在输血科填写登记表,由输血科联系后到绍兴市中心血站无偿献血。严禁自采供血或自行通过其他途径取得血源。

16.输血科按月统计各临床科室的用血情况,并报医务科。

十一、死亡病例讨论制度

1、讨论时限

一般情况下,患者死亡1周内进行;

特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。

2、参加人员

一般死亡病例,由科主任或副主任医师及以上主持,全体医师参加;

疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加。

3、讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题,即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序

经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。 其它医师发表对死亡病例的分析意见。

主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中,详细内容经整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中,带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章,出科归档。

十二、病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:

1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

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5、病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。

实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

9、计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。

若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名与日期。

若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

11、凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准,以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求,并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

15、住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。

16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

17、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。

十三、分级护理制度

1、特级护理:

1)医嘱开特级护理,应具备以下情况之一:

病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

重症监护患者;

各种复杂或者大手术后的患者;

严重创伤或大面积烧伤的患者;

使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;

实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;

其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

2)特级护理患者的护理措施包括以下要点:

严密观察患者病情变化,监测生命体征;

根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

根据医嘱,准确测量出入量;

根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

保持患者的舒适和功能体位;

实施床旁交接班。

2、一级护理

1)医嘱开一级护理,应具备以下情况之一:

病情趋向稳定的重症患者;

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

2)一级护理患者的护理包括以下要点:

每小时巡视患者,观察患者病情变化;

根据患者病情,测量生命体征;

根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

提供护理相关的健康指导。

3、二级护理:

1)医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:

病情稳定,仍需卧床的患者;

生活部分自理的患者。

2)二级护理患者的护理包括以下要点:

2小时巡视患者,观察患者病情变化;

根据患者病情,测量生命体征;

根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

提供护理相关的健康指导。

4、三级护理:

1)医嘱开三级护理,应具备以下情况之一:

生活完全自理且病情稳定的患者;

生活完全自理且处于康复期的患者。

2)三级护理患者的护理包括以下要点:

3小时巡视患者,观察患者病情变化;

根据患者病情,测量生命体征;

根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

提供护理相关的健康指导。

十四、新技术准入制度

1.为增进医院科技创新活力,实现可持续性发展。医院鼓励广大医务人员开发、引进达到国内、省内先进或填补市内、院内空白的先进医疗技术和项目;禁止已明显落后或技术性、安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术。

2.开展新技术应以医疗市场需求为导向,立足临床,注重特色,优化常见病、多发病的诊疗技术,解决急、危、重病(症)诊疗过程中的疑难、复杂问题,并能产生较明显的社会效益和经济效益。

3.拟开展新技术的诊疗组或科室,实施前应认真填写《开展新技术新项目申请表》;详细拟定实施方案(即必要性和可行性;适应证、禁忌证、操作规范和流程;可能出现的并发症及其防范措施;涉及器械、药品的批准文件及其投资成本效益分析等)和实施计划(含预期目标和考核期内完成例数)等资料,一并提交科主任,科主任应在15天内组织科内讨论,对新技术项目的主持人、参加人员以及实施方案、实施计划等,提出初审意见,签署意见后报医务科。

4.医务科对科室所报的新技术项目,应从开展该项新技术的人才、技术、设备及其他条件的相适应、相配套等方面,进行认真审核,并在15天内提出审核意见。

5.对科内意见不一致或省内首例或需投资5万元以上的新技术项目,医务科应在15天内,对该项新技术的创新性、先进性、安全性等作出客观评价,并形成书面材料交学术委员会。

6.经医务科审核后的新技术项目,应及时提交医院学术委员会评审。一般情况下,学术委员会每半年召开一次评审会,对所报新技术项目的目的、意义、实用性、可行性以及实施的方法、步骤、风险、应用价值及推广前景等方面进行论证和评估,对新技术项目主持人进行准入资格评审,提出建议意见。

7.经医务科审核和学术委员会评审后的新技术项目,报分管院长审批后实施,其中需投资5万元以上的新技术项目须经院长办公会议讨论后决定;需卫生行政部门准入许可的新技术项目,由医务科按有关规定向卫生行政部门指定的机构申报,经批准(有批文)后实施。经准入后的新技术项目在临床试用期间,项目主持人应半年向科主任和医务科书面汇报实施情况,出现严重并发症或不良后果时科主任应及时向医务科报告。

8.对已同意准入而未按期开展的新技术项目要查明原因;对半途而废给医院造成浪费或损失的应追究相应责任;发生下列情形之一的,应立即暂停应(试)用,由医务科组织专家进行调查,将调查结果报相应的批准部门讨论,以决定是否继续应(试)用:

 发生重大医疗意外事件或严重不良后果的;

 技术支撑条件发生变化或者消失的。

9.医务科应对准入后的新技术项目进行跟踪评估和质量控制,每6个月组织有关专家进行检查、考核、评估一次,并向分管院长报告。考核期为二年,由医务科负责建立技术档案,并根据考核评估结果,提出“停止开展;常规开展、科内考核;限科限人开展、院级审批或重新申报”以及奖惩建议等,逐步建立准入标准和应用规范。

10.新技术项目的开展应严格遵循“先易后难、先简后繁、先点后面”的原则;应严格遵守技术准入(主持人、适应证、禁忌证等);应严格执行新技术操作规范和流程;应认真制定和落实并发症的防范措施。在此基础产生的不良后果和风险,由医院承担,造成药品比例、床日费用、平均住院日、定额消耗等指标超标,按达标处理。

11.开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用,经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

十五、临床 “危急值”报告管理制度

1.危急值是指出现某些或某项检验(检查)结果极度异常时,提示患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验(检查)信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。

2.建立危急项目与危急值界限表(见附表),并对危急值项目界限表进行定期总结分析、修改、删除或增加某些检验(检查)项目,以适合我院病人实际需要。

3.严格执行检验(检查)结果质量控制,特别注意标本采集、运输、交接、处理及检验(检查)试剂等质量控制,保证标本及检验(检查)结果的质量。

4.设立计算机危急值结果警告限,红底黑字标识醒目。医技科室人员一旦发现临床危急值,应及时进行复核,复检无误后,立即报告临床科室,并在《危急值结果登记本》上详细记录(记录日期、患者姓名、病案号、科室床号、项目、结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目),为临床诊断提供预警提示。

5.临床科室建危急值结果登记本。在接获口头或电话通知患者危急值结果时,接获者必须规范、完整地记录危急值结果和报告者姓名、电话,进行复述确认并及时通知主管医生,以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗。

6.临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别,若与临床症状不符,应关注标本的留取情况,如有需要,即应重新留取标本进行复查,若与临床症状相符,应有处理结果,并采取相应措施。

7.医务科应该定期检查和总结“危急值报告”的工作,每年至少要有一次总结。并能根据临床实际情况,不断完善危急项目及相关规定。

十六、抗菌药物分级管理制度

1、医院将根据临床实际使用情况对抗菌药物的级别做动态上调,即将“非限制使用级”品种上调为“限制使用级”,或将“限制使用级”品种上调为“特殊使用级”管理。

2、加强处方权限管理。医师经培训并考核后,授予相应级别的抗菌药物处方权。各级医生均具有非限制使用级抗菌药物处方权。开具限制使用级需取得中级以上专业技术职务任职资格,开具特殊使用级需取得高级专业技术职务任职资格,并经具有会诊资格的医师或药师同意后使用。

3、加强门诊抗菌处方管理。门诊处方抗菌药物以单用为主,原则上不超过3天量,最多不超过7日。抗菌药物急诊使用一次处方用量不得超过3天。严格控制多药联用及静脉输注使用抗菌药物比例。限制使用级抗菌药物注射剂和特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4、因抢救生命垂危的患者等紧急情况,临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物,但处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征,并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

下列情况可越级使用抗菌药物:

1)感染病情严重,具有相应级别处方权的医生无法及时到场开具处方药物;

2)免疫功能低下患者发生感染,或患者感染治疗需要,特殊使用级抗菌药物会诊人员无法及时会诊;

3)已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。

5、三级综合医院(含中医院)抗菌药物品种不超过50种,二级综合医院(含中医院)抗菌药物品种不超过35种,口腔医院抗菌药物品种不超过35种,肿瘤医院抗菌药物品种不超过35种,儿童医院(含儿童保健院)抗菌药物品种不超过50种,精神病医院抗菌药物品种不超过10种,妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种不超过40种。

6、医疗机构同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

十七、信息安全管理制度

1、严格执行病案借阅制度,凡借阅病案者应当爱护病案,不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案。

2、病案管理人员做好每日借阅记录,定期清查病案及借阅登记本,督促借阅者按期归还,以防丢失。

3、制订病案调阅复印的审核程序,严格执行病案管理中的保密制度,患者及家属,一定要有身份证和主管部门的审批单才可,企事业单位、司法机关等必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单,方可调阅复印客观病案内容。

4、加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作 对病案首页内容的检索要设立密码,防止无关人员检索病案首页信息,要设立电子病案的分级保密管理,各密级出院电子病案的查阅管理要严格审核,逐级审批  

5、制定病案库房的防护措施:病案库房严禁存放易燃易爆物品,不准吸烟和使用明火,电源、线路要经常检查维修,工作人员离开库房时要切断电源;必须装备有灭火器材。库房内按装火灾报警装置。
    6、保持库房清洁卫生和适当的温度、湿度,定期通风,玻璃窗上挂用帘布,必要时用灭虫剂喷酒地面。

十八、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查于麻醉实施前由麻醉医师主持并负责,手术实施前由手术医师主持并负责,患者离开手术室前由巡回护士主持并负责,三方共同执行签名并由巡回护士逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。