1、首诊负责制度；2、三级查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、急危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度；8、手术安全查对制度；9、交接班制；10、临床用血管理制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历管理制度；13、分级护理制度；14、新技术和新项目准入制度；15、危急值报告制度；16、抗菌药物分级管理制度；17、信息安全管理制度；18、手术安全核查制度。一、首诊负责制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容：①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责组织和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等。提高科室人员的业务水平。四、会诊制度1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，三日内需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动前往复诊。某些特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5、外院来院会诊：①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系。会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业务副院长参加。特殊情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。②邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。6、外院外出会诊：①拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。②接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。五、危重患者抢救制度1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，避免医疗隐患。六、手术分级管理制度1、总则①各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医院分级管理办法》，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。③科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。④若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。2、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。④一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围①主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。②副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高。③主治医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成二、一类手术。④住院医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成一类手术。⑤助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(1)正常手术①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批，报医务科备案。②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(2)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院医生应参加术前讨论并做好相应记录。八、查对制度1、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。⑥使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。2、手术室①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。3、药剂科药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：①一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。②二查：药品，对药名、规格、数量、标签。③三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。④四查：用药合理性，对临床诊断。4、输血科①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科①接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。②开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。③审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。6、病理科①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④发报告时，查对科别、病房及单位。7、放射科①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。③发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、灭菌日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、交接班制度1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担任值班医生工作。3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部或总值班。6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班支持。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。8、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。十、临床用血审核制度1.临床用血应严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》有关规定，遵照科学、合理的原则，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。对必须输血者应积极开展成分输血和自体输血。成份输血率应达到95%以上，红细胞使用率应达到90%以上。2.医院输血科在输血管理委员会领导下，负责临床用血的规范管理、技术指导、计划申报和储存血液，对医院临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研工作。3.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。4.患者病情需要输血治疗时，经治医师应填写《临床输血申请单》和《用血通知单》，由主治（副主诊）医师及以上人员核准签字后，在预定输血时间前送输血科备血。5.临床用血前，经治医师应向患方告知输血目的、可能发生的输血反应和经输血途径传播疾病的可能性，还应说明临床用血互助金收取的标准和要求，并根据《临床输血技术规范》进行相关项目的检验，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应经医务科或总值班同意、备案，并记入病历。6.一次用血或备血超过2000ml或相当于2000ml全血的成份血者，应经输血科会诊同意，由临床科主任签字后报医务科批准。急诊、抢救用血经科主任同意后可随时向输血科申请，但事后应按以上要求补办手续。7.确定输血后，由医务人员将输血申请单、用血通知单、有关免交临床用血互助金的证件、受血者血样等送输血科备用。输血科值班人员应在输血申请单上记录好血样收到时间。8.输血科应对临床医师申请用血种类、用血量进行了解核实，并备好相应血源，对紧缺的血液及制品应及时与申请医师取得联系，由经治医师向患方讲明。对不同类型的患者，应按规定办理免交用血互助金手续。9.输血科值班人员应认真做好当日（班）的血费、检验费、用血互助金的记费工作。并在血费记录簿、输血申请单、用血通知单、血液出入库登记簿及其他相关登记表中按要求做出详细记录，便于查证。10.全血、成份血入库前应认真核对验收，按不同类型进行登记入库。应按保存温度和保存期的要求，分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。11.配血合格后，由医务人员凭病历到输血科取血。输血科发血时，应与取血者共同查对，准确无误时，双方签字后方可发出。输血科将血液发出后，应将受血者与供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7天。血液发出后不得退回。12.临床科室领取的血液应尽快输用，原则上于出库后30分钟内开始输注。临床科室不得自行贮存血液和在其中添加其他药物，如要稀释或冲洗输血管道只能用静脉注射用生理盐水。13.输血过程中应注意观察患者状况，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，并根据《临床输血技术规范》进行处理，填写《输血不良反应回报单》，通知医师和输血科人员，及时检查、治疗和抢救，查找原因，做好记录。《输血不良反应回报单》应返还输血科保存，输血科每月统计后报医务科。14.输血完毕后，医务人员应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存一天。15.术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，由输血科联系后到绍兴市中心血站无偿献血。严禁自采供血或自行通过其他途径取得血源。16.输血科按月统计各临床科室的用血情况，并报医务科。十一、死亡病例讨论制度1、讨论时限①一般情况下，患者死亡1周内进行；②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。2、参加人员①一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参加；②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加。3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4、讨论程序①经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。③其它医师发表对死亡病例的分析意见。④主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十二、病历书写基本规范与管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。105、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。17、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。十三、分级护理制度1、特级护理：（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。2、一级护理（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）一级护理患者的护理包括以下要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。3、二级护理：（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二级护理患者的护理包括以下要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。（2）三级护理患者的护理包括以下要点：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。十四、新技术准入制度1.为增进医院科技创新活力，实现可持续性发展。医院鼓励广大医务人员开发、引进达到国内、省内先进或填补市内、院内空白的先进医疗技术和项目；禁止已明显落后或技术性、安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术。2.开展新技术应以医疗市场需求为导向，立足临床，注重特色，优化常见病、多发病的诊疗技术，解决急、危、重病（症）诊疗过程中的疑难、复杂问题，并能产生较明显的社会效益和经济效益。3.拟开展新技术的诊疗组或科室，实施前应认真填写《开展新技术新项目申请表》；详细拟定实施方案（即必要性和可行性；适应证、禁忌证、操作规范和流程；可能出现的并发症及其防范措施；涉及器械、药品的批准文件及其投资成本效益分析等）和实施计划（含预期目标和考核期内完成例数）等资料，一并提交科主任，科主任应在15天内组织科内讨论，对新技术项目的主持人、参加人员以及实施方案、实施计划等，提出初审意见，签署意见后报医务科。4.医务科对科室所报的新技术项目，应从开展该项新技术的人才、技术、设备及其他条件的相适应、相配套等方面，进行认真审核，并在15天内提出审核意见。5.对科内意见不一致或省内首例或需投资5万元以上的新技术项目，医务科应在15天内，对该项新技术的创新性、先进性、安全性等作出客观评价，并形成书面材料交学术委员会。6.经医务科审核后的新技术项目，应及时提交医院学术委员会评审。一般情况下，学术委员会每半年召开一次评审会，对所报新技术项目的目的、意义、实用性、可行性以及实施的方法、步骤、风险、应用价值及推广前景等方面进行论证和评估，对新技术项目主持人进行准入资格评审，提出建议意见。7.经医务科审核和学术委员会评审后的新技术项目，报分管院长审批后实施，其中需投资5万元以上的新技术项目须经院长办公会议讨论后决定；需卫生行政部门准入许可的新技术项目，由医务科按有关规定向卫生行政部门指定的机构申报，经批准（有批文）后实施。经准入后的新技术项目在临床试用期间，项目主持人应半年向科主任和医务科书面汇报实施情况，出现严重并发症或不良后果时科主任应及时向医务科报告。8.对已同意准入而未按期开展的新技术项目要查明原因；对半途而废给医院造成浪费或损失的应追究相应责任；发生下列情形之一的，应立即暂停应（试）用，由医务科组织专家进行调查，将调查结果报相应的批准部门讨论，以决定是否继续应（试）用：⑴发生重大医疗意外事件或严重不良后果的；⑵技术支撑条件发生变化或者消失的。9.医务科应对准入后的新技术项目进行跟踪评估和质量控制，每6个月组织有关专家进行检查、考核、评估一次，并向分管院长报告。考核期为二年，由医务科负责建立技术档案，并根据考核评估结果，提出“停止开展；常规开展、科内考核；限科限人开展、院级审批或重新申报”以及奖惩建议等，逐步建立准入标准和应用规范。10.新技术项目的开展应严格遵循“先易后难、先简后繁、先点后面”的原则；应严格遵守技术准入（主持人、适应证、禁忌证等）；应严格执行新技术操作规范和流程；应认真制定和落实并发症的防范措施。在此基础产生的不良后果和风险，由医院承担，造成药品比例、床日费用、平均住院日、定额消耗等指标超标，按达标处理。11.开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。十五、临床“危急值”报告管理制度1.危急值是指出现某些或某项检验（检查）结果极度异常时，提示患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.建立危急项目与危急值界限表（见附表），并对危急值项目界限表进行定期总结分析、修改、删除或增加某些检验（检查）项目，以适合我院病人实际需要。3.严格执行检验（检查）结果质量控制，特别注意标本采集、运输、交接、处理及检验（检查）试剂等质量控制，保证标本及检验（检查）结果的质量。4.设立计算机危急值结果警告限，红底黑字标识醒目。医技科室人员一旦发现临床危急值，应及时进行复核，复检无误后，立即报告临床科室，并在《危急值结果登记本》上详细记录（记录日期、患者姓名、病案号、科室床号、项目、结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），为临床诊断提供预警提示。5.临床科室建危急值结果登记本。在接获口头或电话通知患者危急值结果时，接获者必须规范、完整地记录危急值结果和报告者姓名、电话，进行复述确认并及时通知主管医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗。6.临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施。7.医务科应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结。并能根据临床实际情况，不断完善危急项目及相关规定。十六、抗菌药物分级管理制度1、医院将根据临床实际使用情况对抗菌药物的级别做动态上调，即将“非限制使用级”品种上调为“限制使用级”，或将“限制使用级”品种上调为“特殊使用级”管理。2、加强处方权限管理。医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权。各级医生均具有非限制使用级抗菌药物处方权。开具限制使用级需取得中级以上专业技术职务任职资格，开具特殊使用级需取得高级专业技术职务任职资格，并经具有会诊资格的医师或药师同意后使用。3、加强门诊抗菌处方管理。门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3天量，最多不超过7日。抗菌药物急诊使用一次处方用量不得超过3天。严格控制多药联用及静脉输注使用抗菌药物比例。限制使用级抗菌药物注射剂和特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。4、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。下列情况可越级使用抗菌药物：（1）感染病情严重，具有相应级别处方权的医生无法及时到场开具处方药物；（2）免疫功能低下患者发生感染，或患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法及时会诊；（3）已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。5、三级综合医院（含中医院）抗菌药物品种不超过50种，二级综合医院（含中医院）抗菌药物品种不超过35种，口腔医院抗菌药物品种不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种不超过35种，儿童医院（含儿童保健院）抗菌药物品种不超过50种，精神病医院抗菌药物品种不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种不超过40种。6、医疗机构同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。十七、信息安全管理制度1、严格执行病案借阅制度，凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案。2、病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。3、制订病案调阅复印的审核程序,严格执行病案管理中的保密制度，患者及家属,一定要有身份证和主管部门的审批单才可，企事业单位、司法机关等必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单,方可调阅复印客观病案内容。4、加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作对病案首页内容的检索要设立密码,防止无关人员检索病案首页信息,要设立电子病案的分级保密管理,各密级出院电子病案的查阅管理要严格审核,逐级审批5、制定病案库房的防护措施：病案库房严禁存放易燃易爆物品，不准吸烟和使用明火，电源、线路要经常检查维修，工作人员离开库房时要切断电源；必须装备有灭火器材。库房内按装火灾报警装置。6、保持库房清洁卫生和适当的温度、湿度，定期通风，玻璃窗上挂用帘布，必要时用灭虫剂喷酒地面。十八、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查于麻醉实施前由麻醉医师主持并负责，手术实施前由手术医师主持并负责，患者离开手术室前由巡回护士主持并负责，三方共同执行签名并由巡回护士逐项填写《手术安全核查表》。5、实施手术安全核查的内容及流程。①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

序言绍兴市第七人民医院创建于1956年4月，是一所既具有精神、心理专科优势，又具有综合医疗服务功能的三级甲等专科医院，省级文明单位。医院现址绍兴市胜利西路1234号。目前医院占地面积50000平方米，建筑面积55000平方米。核定床位700张，开放床位950张，设有精神科、心身科、内科、外科、中医科、针灸推拿科、妇科、口腔科、皮肤科、耳鼻咽喉科20余个临床医技科室和16个病区。精神病学、临床心理学为绍兴市医学重点学科。为建立现代医院管理制度，根据《关于加强公立医院党的建设工作的意见》《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》《医疗机构管理条例》和《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》等国家有关法律法规、规章和规范性文件，结合医院实际，制定本章程。第一章总则第一条举办主体：绍兴市卫生健康委员会。第二条医院名称：绍兴市第七人民医院；中文简称：绍市七医；英文名称：Shaoxing7thPeople’sHospital；英文缩写：SSPH。第三条医院地址：绍兴市胜利西路1234号；医院网址：http://www.sxdqyy.com/。第四条医院性质：非营利性医疗机构，具有独立法人资格，依法履行相应的权利和义务，享有运营管理自主权，独立承担法律责任。第五条领导体制：实行党委领导下的院长负责制，院长是医院的法定代表人。第六条功能定位：承担绍兴市及周边地区精神心理疾病的医、教、研、防及康复、心理危机干预等工作，是绍兴市政府确定的全市社区精神病防治康复工作技术指导中心。设有绍兴市精神卫生研究所、绍兴市心理康复中心、绍兴市心理咨询治疗中心、绍兴市睡眠医学诊疗中心、绍兴市心理健康体检中心、绍兴市未成年人心理健康指导中心、绍兴市精神疾病防治中心、绍兴市心理疾病防治中心、绍兴市市民心理健康促进学校、绍兴市(自愿)戒毒中心等常设机构，是浙江省精神疾病司法鉴定定点医院，省司法厅所属的司法鉴定所，安徽医科大学教学医院，绍兴文理学院医学院附属精神卫生中心。第七条医院宗旨：贯彻落实新时期我国卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，以救死扶伤、防病治病、提高人民健康水平和促进医学事业发展为宗旨。第八条医院精神：敬业奉献、团结创新。第九条发展目标：坚持“为民、惠民、便民”；树立“以病人为中心、以质量为核心”的办院理念，围绕“大专科、小综合”的发展定位，以打造“全市精神卫生中心”和“城西医疗服务中心”为目标，求真务实、开拓创新，竭诚为广大患者提供优质服务。第二章医院外部治理体系第一节举办主体的权利与义务第十条举办主体代表党和政府履行领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，维护医院的公益性。第十一条举办主体行使医院的举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等。第十二条举办主体审定医院章程、发展规划、重大项目、收支预算等。第十三条举办主体以公益性和运行绩效为核心对医院实施年度绩效考核，考核结果与举办主体对医院的投入等挂钩。第十四条举办主体任免（聘任）医院党政领导人员，开展年度考核和任期目标考核，考核结果与举办主体任免（聘任）的党政领导人员和其他工作人员的薪酬、任免、奖惩等挂钩。第十五条举办主体对医院财务收支和国有资产运营情况进行监管，并监督医院实现公益性目标。第十六条举办主体为医院建立科学补偿机制提供条件，理顺医疗服务价格，落实政府投入，保障医院可持续发展。第二节医院的权利与义务第十七条医院在举办主体的指导下，履行相关职责，承担相关义务：（一）贯彻落实新时期我国卫生与健康工作方针，坚持公益性，保障人民群众健康，推动医院各方面事业健康发展。（二）为人民群众提供医疗保健、疾病预防、健康教育等医疗和以精神、心理卫生为主的一定的公共卫生服务。（三）承担教学医院、住院医师规范化培训、继续医学教育等职责，促进医学人才能力和水平的提升。（四）开展医学科学研究，推动医学科技成果转化。（五）开展对外技术交流和国际合作。（六）承担上级部门指令性医疗服务、突发公共事件的医疗卫生救助、公共卫生以及重大活动医疗保障等任务。（七）与相关医疗机构组成医联体或医共体，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。（八）按照上级党委和政府有关部门要求开展支援边远、贫困地区和基层医疗卫生机构等健康扶贫工作。（九）承担上级党委和政府交办的其他事项。第十八条医院的业务范围以绍兴市事业单位登记管理局登记的业务范围和绍兴市卫生健康委员会核发的执业许可证登记内容为准。医院在登记的经营范围内从事活动，一切活动遵守国家有关法律、法规和部门规章，不受任何机关、团体、个人侵犯或非法干涉。第十九条医院依法依规行使内部人事管理、机构设置、资源配置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。第二十条医院接受上级党委和政府有关部门的业务指导和监督管理，接受审计、财政、医保等政府部门及举办主体的监督，保证医院日常执业行为及财务收支状况的健康运行。第二十一条医院主动接受社会监督和舆论监督。建立健全第三方满意度评价机制，建立完善的监督评价体系；依法实行院务公开，真实、完整、及时地公布服务信息，主动接受社会评价和监督。第三章医院内部治理体系第一节党委、纪委第二十二条经上级党组织批准设立中国共产党绍兴市第七人民医院委员会（以下简称医院党委）。医院党委发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，对医院工作实行全面领导，支持院长依法依规独立负责地行使职权。主要职责如下：（一）贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向。（二）依照有关规定讨论和决定医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置，以及涉及医务人员权益保障等的重大问题，审定医院章程及其他基本管理制度。（三）坚持党管干部原则，按照干部管理权限领导并组织实施医院干部的选拔任用工作，认真做好离退休干部工作。（四）坚持党管人才原则，讨论决定医院人才工作的政策措施以及岗位聘任、职级职称评聘、薪酬分配等方案，创新用人机制，优化人才成长环境。（五）做好思想政治、意识形态和宣传工作，开展社会主义核心价值观教育，弘扬崇高精神，加强医德医风、精神文明和医院文化建设。（六）完善医院党组织设置和工作机制，提升组织力，增强政治功能，严格党的组织生活，扩大党内基层民主，抓好发展党员和党员教育管理监督服务工作。（七）履行全面从严治党主体责任，支持纪检监察机构履行监督责任，加强医院党风廉政建设和反腐败工作。（八）全面落实党的统一战线方针政策，做好统战工作。（九）领导和支持工会、共青团、妇联等群团组织开展工作。（十）完成上级党委交办的其他重要任务。第二十三条医院党委实行集体领导和个人分工负责相结合的制度。设党委书记1名，主持党委全面工作，医院党政领导班子其他党员成员严格落实“一岗双责”。医院党委委员数量、党委副书记职数按照上级党委批复的数量以及编制部门核定的领导职数设置。党委书记、副书记、党委委员按照干部管理权限和基层党组织选举有关规定产生。任期按党内有关规定执行。第二十四条设立纪律检查委员会（以下简称医院纪委）。医院纪委在医院党委的领导下，全面落实监督执纪问责职责。主要职责如下：（一）检查医院贯彻落实党的路线方针政策和医院重大决策部署的情况。（二）监督党员干部特别是关键岗位、重要人员履职和用权情况，开展对所有行使公权力的公职人员实行网格化监督管理。（三）开展党纪教育，推进廉政文化建设，筑牢党员干部拒腐防变的思想道德和法纪防线。（四）开展作风督查，促进医院严格落实中央八项规定。（五）完善反腐倡廉制度，构建系统化防治腐败工作制度体系。（六）依纪依法查办案件，坚决惩治腐败行为。第二十五条医院纪委班子按照上级党委批复的数量和编制部门核定的领导职数设置。医院纪委书记、纪委委员按照有关规定和程序选举产生。医院纪委任期与医院党委的任期相同，并按期进行换届。第二十六条医院为党组织活动提供必要条件，保障组织机构、活动场所和活动经费，党建工作经费按上级规定列入医院年度经费预算。第二节医院领导班子第二十七条医院设院长1名。院长是医院运营管理的第一责任人，在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作，为医院的法定代表人。副院长职数按照编制部门核定的领导职数设置，负责协助院长分管相关工作。医院应按上级组织要求设置总会计师1人，协助院长管理医院经济和运营工作。第二十八条医院领导班子成员由上级党委和政府按照干部管理权限，根据工作需要和领导班子建设实际，依照相关程序选拔任用。院长和分管医疗、科研、教学等相关业务的副院长，一般应当从医疗卫生领域选拔。院领导班子成员定期述职，接受举办主体的考核和医院职工的评议。第二十九条院长的主要职责：（一）负责医院的日常运行管理,组织开展医疗、教学和科研等业务工作，落实政府办医目标，不断提高医院为人民服务的水平。（二）在医院党委领导下，参与制定并负责组织实施医院中长期发展规划、年度工作计划，加强学科建设和人才培养，促进医院科学发展。（三）按照相关程序建立健全医院内部管理制度,促使医院高效运营；合理配置和有效利用医院资产，维护资产的安全完整。（四）根据医院党委会的意见，任免内设行政机构、业务部门和专业委员会负责人。（五）每年向医院党委会、职工代表大会报告工作，组织处理有关行政工作提案；尊重和维护专业委员会、群团组织的合法权益，支持其履行职权。（六）法律、法规、规章规定的其他职责。第三十条医院领导班子实行任期目标责任制。任期目标按照上级对公立医院改革发展的要求，依照相关规定和医院实际确定。第三十一条医院领导班子及其成员实行年度考核和任期考核。考核评价以任期目标为依据，以日常管理为基础，以公益性为导向，注重工作实绩和社会效益；坚持党建工作与业务工作同步考核。因年龄、健康等原因，或被认定为不适宜担任现职的，按照有关规定予以组织调整或组织处理。第三十二条医院贯彻全面从严治党要求，完善院领导班子的监督约束机制，构建严密有效的监督体系，发挥党内监督、民主监督、法律监督、审计监督和舆论监督等作用，督促领导班子认真履职尽责，依法依规办事，保持清正廉洁。第三节医院内部机构第三十三条医院依据相关法律法规和国家规定，结合医院宗旨、发展目标、业务范围和实际需要，本着精简、高效、统一的原则，设立职能部门和临床医技科室。职能部门主要职责：执行医院管理决定；执行、细化医院在医疗、教学、科研、护理、行政、后勤等方面的管理制度；做好全市精神病综合防治工作；为医院业务发展及学科建设提供决策依据与管理支持。临床医技科室主要职责：依法组织开展学科范围内的相关医疗执业活动，为患者提供诊疗、护理、康复和健康咨询等服务；负责提高本科室质量管理和患者服务水平；开展学科建设、医学教育、人才培养和科研工作；承担医院交办的其他工作。第三十四条医院设立党政综合办公室、组织人事科、党建工作办公室、纪检监察室（内审科）等党建工作内设机构。按照医院在编职工总数的0.5%配齐配强专职党务工作人员。党支部书记一般应由医院内设机构负责人中的党员担任，内设机构主要负责人和党支部书记由一人担任的，可配备1名副书记。内设机构主要负责人担任党支部书记的，绩效工资予适当倾斜；非内设机构主要负责人担任党支部书记的，纳入医院中层正职干部管理。按照上年度医院职工工资总额的一定比例安排党建工作经费，列入医院年度经费预算，其中党员活动经费人均每年不低于500元。第三十五条医院依法设置工会、共青团等群众组织。各群众组织在党委的领导下，履行各自职责。工会依法组织员工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。民主党派基层组织依照法律和各自章程开展活动。第三十六条医院职工代表大会（以下简称医院职代会）是医院实行民主管理的基本形式，是职工依法行使民主管理权利的机构。医院职代会每年举行1-2次，特殊情况可专题召开。第三十七条医院职代会行使下列职权：（一）听取并审议医院章程及各项规章制度的制定和修订情况报告，提出意见和建议。（二）听取并审议院长工作报告、总体发展规划、年度工作计划、重大改革方案、财务工作及其他专项工作报告等重大问题，提出意见和建议。（三）审议并监督落实涉及职工切身利益的福利待遇、薪酬分配、聘任考核等有关的重大事项，维护职工合法权益。（四）审议上一届（次）医院职代会提案的办理情况报告，检查监督职代会决议、代表提案的落实，听取和反映职工的意见和要求。（五）按照有关规定对医院领导班子进行民主监督和评议。（六）讨论其他需要经医院职代会审议、通过或决定的事项。（七）医院职代会闭会期间，遇重大事项需要征求职代会代表意见时，可临时召集职代会代表对所议事项征求意见并进行符合职代会规定的有效表决。第四章医院员工第三十八条医院员工系指医院依法聘用的全体工作人员。第三十九条医院建立健全人力资源管理制度。坚持德才兼备、以德为先的用人标准，贯彻民主、公开、竞争、择优的原则，实行公开招聘制度，推行岗位管理制度，按需设岗、按岗聘用、合同管理。实行全员聘任制，与所有员工签订事业单位工作人员聘用合同，依法对员工进行聘任、解聘、考核、奖惩、培训等管理。第四十条医院依照有关法律法规和规章，制定员工守则，对员工提出道德规范、组织纪律、考勤管理、学习培训、考核管理等规定。医院全体员工应遵守员工守则。第四十一条医院员工在享有法律、法规、规章规定的权利的同时，还享有下列权利：（一）按工作职责和有关规定申请及合理使用公共资源。（二）在思想政治表现、职业道德、业务水平和工作实绩等方面获得公正评价。（三）公平获得职业发展所需要的机会和条件。（四）公平获得各种奖励和荣誉称号。（五）知悉医院改革、建设和发展及关涉切身利益的重大事项，参与民主管理和监督，对医院工作提出意见和建议。（六）就职务晋升、岗位聘任、福利待遇、评奖评优、纪律处分等事项表达异议和提出申诉。（七）依照法律、法规、规章、医院规定和合同约定，获得薪酬及其他福利待遇。（八）法律、法规、规章与合同约定的其他权利。第四十二条医院员工除应履行法律、法规、规章规定的义务外，还应履行下列义务：（一）以人为本，践行全心全意为人民健康服务的宗旨和医院文化理念。（二）遵纪守法，自觉遵守党和国家法律法规、行业规章和医院各项制度规定。（三）尊重患者，优质服务，保护患者的生命健康权、人格权、知情权、隐私权以及民族习惯和宗教信仰。（四）爱岗敬业、精益求精，不断提高业务能力和服务水平。（五）廉洁行医，恪守医德。不得有收受“红包”和“回扣”以及其他有违医德、有损患者权益的言行。（六）法律、法规、规章与合同约定的其他义务。第四十三条医院退休后返聘人员及其他医疗、科研、教学、管理工作者，在医院工作期间，依法、依规、依约享有相应权利，履行相应义务。第五章运行管理第一节基本原则第四十四条医院建立健全科学高效的决策、激励、竞争和监督机制，保持正确办院方向，提高医院运行效率，形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制，努力实现社会效益与运行效率的有机统一。第二节决策机制第四十五条党委会按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则讨论决定“三重一大”事项，确保各类事项在党的基本理论、基本路线、基本方略和党的纪律、国家法律法规范围内进行决策，保证决策合法合规。党委会议的决策范围：（一）重大决策事项1.贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施以及上级的重大决策、重要工作部署，并结合实际，研究提出贯彻执行意见和措施。2.讨论决定医院政治思想建设、意识形态、精神文明建设、医院文化建设等重要事项。3.讨论决定医院重要改革、发展建设和学科建设等规划，年度工作计划，以及重大活动（会议）方案，审定医院章程、基本管理制度和重要规章制度。4.讨论决定医院内设机构、人员编制、岗位聘任、人员招聘、人事调动、职级职称评聘、薪酬分配、福利待遇等方案，以及申报院级（含院级）以上的各类评优评先和重要表彰奖励，其他涉及职工权益保障等重要问题。5.研究决定医院党组织设置和工作机制，发展党员和党员教育管理监督服务等工作。6.讨论决定医院党风廉政建设、医德医风建设和纪检监察工作中的重大问题、重大违纪事项的处理，推进清廉医院建设等工作。7.讨论决定统一战线工作和工会、共青团、妇联等群团组织的重要工作。8.讨论决定医院人才工作的政策措施，人才引进、职工外派学习（进修、考察、交流等）重要事项。9.讨论决定医疗卫生结对帮扶、对口支援、援外等工作。10.听取院长贯彻执行党委会决策情况的报告，党政班子成员重要事项组织实施情况和履行“一岗双责”情况的报告。11.讨论决定其他重大决策事项，或院长办公会议提请党委会议决定的重大事项。（二）重要人事任免1.讨论决定医院管理的干部、内设机构负责人以及享受相应待遇的非领导职务人员的选拔任用。2.讨论决定推荐年轻干部、外派挂职干部，以及其他需要上报上级党委审批的重要人事事项。3.讨论决定各级党代会代表、人大代表、政协委员、学（协）会及专业委员会等人选或推荐人选。4.讨论决定对医院管理干部的考核、奖惩、党纪和政务处分。5.讨论决定其他重要干部人事任免事项。（三）重要项目安排1.讨论决定各级各类重点建设项目安排。2.讨论决定国内国（境）外交流与合作重要项目。3.讨论决定医院基本建设和大额度基建修缮项目。4.讨论决定大型医疗设备、大宗医用耗材、器械物资采购和购买服务。5.讨论决定其他重大项目安排事项。（四）大额度资金使用1.讨论决定医院年度经费预算安排、预算调整计划、财务年度决算报告。2.讨论决定医院涉及金额在10万元以上的下列项目事项：基建、修缮项目的新增、调整与变更；大宗物资、设备、不动产和无形资产的购置和处置；大额资金的非预算性支出、预算调整及支出支付；日常公用支出（不含水、电、人员工资、省药械采购平台线上采购的药品和医用耗材等日常开支）。第四十六条院长办公会议是对医院医疗、教学、科研、行政管理工作重要事项进行处理和决策的重要会议，研究提出拟由党委会讨论决定的重要事项方案，部署落实党委决议的有关措施。院长办公会议贯彻民主集中制，坚持科学决策、民主决策、依法决策。院长办公会议的议事决策范围：（一）讨论决定贯彻落实医院党委会议决议的有关措施。（二）讨论提出拟提交党委会讨论决定的重大事项方案：医院发展规划、中期评估及调整意见；医院工作年度计划、计划执行和运行中的重大问题；由医院牵头落实的医药卫生体制改革中的重大事项；医院医疗、科研、教学、行政管理工作中的重大事项；医院制发的规章制度的制定、修改和废止；医院年度绩效考核目标制定、下达及考评有关事项；医院重要活动实施方案。（三）讨论提出拟提交党委会讨论决定的人事方案：职称评聘、常规晋升晋级及日常人员招用、解聘、调动等医院人事工作的事项；人才引进等医院人才培养工作的事项。（四）讨论提出拟提交党委会讨论决定的医院年度经费预算安排、预算调整计划、财务年度决算报告等事项。（五）讨论决定医院临床医学、医技、护理部门的诊疗规范、医疗质量、安全医疗、药事质控、院感管理等医疗相关工作。（六）讨论决定医院临床教学、继续教育、招生（进修生、住培生）培训等教学相关工作。（七）讨论决定医院科学研究、学科建设、科研学术交流工作等科研相关工作。（八）讨论决定医院日常行政事务、后勤日常运行保障、安全生产、信息化日常工作和维护、社会服务等行政管理相关工作。（九）讨论决定医院涉及金额在5万至10万元的下列项目事项：基建、修缮项目的新增、调整与变更；大宗物资、设备、不动产和无形资产的购置和处置；大额资金的非预算性支出、预算调整及支出支付；日常公用支出（不含水、电、人员工资、省药械采购平台线上采购的药品和医用耗材等日常开支）。第四十七条会议集体决策程序：（一）党委会议由党委书记召集并主持，不是党委委员的院长、副院长列席会议。党委会议决定重要事项，应当逐项进行讨论和表决，以赞成人数超过应参会人数半数为通过。（二）院长办公会议由院长召集并主持，院行政班子领导人员和纪委书记参加会议，党委其他班子成员可视议题情况列席。院长办公会议讨论研究事项，与会人员应当明确表示同意、不同意或缓议的意见，院长应当在广泛听取与会人员意见基础上，对讨论研究的事项作出决定。（三）重要行政、业务工作应当先由院长办公会议讨论通过，再由党委会议研究决定。院长办公会议的重要议题，应在会前听取书记意见。重大事项提交集体决策前，书记、院长和有关领导班子成员应个别酝酿、充分沟通，书记、院长意见不一致的议题应暂缓上会。党委会、院长办公会实行主要领导末位发言制，遵循保密要求和近亲属及利益关联回避原则。书记和院长在党委会议和院长办公会议研究、制定、部署和落实重大措施、重要决定、重要政策和制度、重要工作前，必须及时进行沟通，取得相互理解支持。采取定期和不定期两种方式进行经常性沟通。定期沟通每周不少于一次，对涉及医院突发事件、重要工作部署、上级交办重要事项等随时会商沟通。第四十八条根据医院工作需要，设立医疗、教学、科研、药事、伦理、设备等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。重大事项须经相关委员会论证后方可提交院长办公会或党委会议决策。与职工利益密切相关的事项，决策前应当通过职工代表大会等形式听取意见和建议。第四十九条坚持以会议形式集体决策重要事项。党委会、院长办公会须有半数以上成员到会方能召开，讨论决策重要事项时须有三分之二以上成员到会方能召开，会议记录完整存档。第五十条医院各科室（部门）成立管理团队，负责制订科室（部门）的民主决策制度、管理团队会议制度以及科室（部门）会议制度，实行科（部门）务公开，推行民主管理。第三节激励机制第五十一条医院实行目标责任制，各层级、各部门管理人员结合实际工作制定统一协调、切实可行、有据可考的发展目标和工作规划。医院根据需要，可设立发展委员会。医院发展规划由院领导班子会议集体讨论、医院党委会议研究并交职工代表大会讨论审议后报举办主体审批；科室（部门）工作计划由本科室（部门）管理团队讨论制定，经主管院领导审核，报院领导班子会批准通过并备案。发展规划和工作计划要有落实保障机制，坚持责任到人、任务到岗，明确时间和质量要求。第五十二条医院坚持精神奖励与物质奖励相结合，奖励与惩罚相结合，建立激励约束机制。对爱岗敬业、表现突出、做出重大贡献或在突发事件中表现突出的集体和人员给予奖励；对违法违纪、失职渎职的人员予以相应处分。第五十三条聘用晋升。医院实行岗位管理制度，实行自主评聘，签订聘用合同；基于人员结构比例和学科发展需要，按需设岗，竞聘上岗，按岗评聘，合同管理；将日常考核与定期考核相结合，形成竞争择优，能上能下的用人机制。第五十四条绩效考核。医院建立院科（部门）两级考核制度，考核结果作为岗位聘用、选拔晋升、评先奖优、薪酬分配、问责追责的重要依据。对科室（部门）考核主要围绕医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价等方面建立科学合理、有针对性、可操作的考核方案并定期修订，不设定创收等经济指标。对个人考核建立以聘用合同和岗位职责为依据、以工作绩效为重点、以服务对象满意度为基础的考核办法。第五十五条薪酬分配。合理确定医院薪酬水平；建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配机制，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的医务人员倾斜。医务人员个人薪酬不与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。第五十六条职业发展。医院建立健全以岗位职责任务为基础的培训制度，为员工成长成才提供良好的条件。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育等制度，提高各类人员履行岗位职责的能力水平。第四节医疗管理第五十七条医疗质量与患者安全是医院管理的核心。医院坚持“以患者为中心”，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，促进医疗质量的持续改进。实施改善医疗服务行动计划，提升患者满意度。第五十八条医疗质量管理实行院、科两级责任制。院长是医院医疗质量管理的第一责任人；各科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人。第五十九条各科室及医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。第六十条各科室定期对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。第六十一条医院建立不良事件上报系统，强化重点部门、重点人员、重点环节的安全管理，完善工作流程和应急预案，建立健全医疗安全风险防范体系。第六十二条医院定期开展患者和员工满意度调查，努力改善患者就医体验和员工执业感受。第五节财务资产管理第六十三条医院经费来源主要包括政府财政补助收入、上级补助收入、事业收入、经营收入、基本建设拨款收入及其他收入。医院资产为国家所有，医院对占有、使用的国有资产依法依规实施管理。任何个人不得侵占、挪用医院资产。第六十四条医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等工作必须纳入医院财务部门统一管理。第六十五条医院实施全面预算管理，建立健全预算管理制度；强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。第六十六条医院依照相关财经法律法规和制度，结合医院宗旨，制定本院财务会计管理制度、财务会计内部控制制度、国有资产管理制度等；依法进行会计核算，实行财务监督，加强经济管理，提高经济效益，实现国有资产保值增值。第六十七条医院接受捐赠须严格遵守国家法律法规，坚持自愿无偿、公益性和公开性原则。捐赠的使用须按照医院宗旨、捐赠协议约定和相关规定开展。第六十八条医院执行上级部门制定的价格收费标准和管理要求。第六十九条医院因法定情形应当终止的，应在举办主体和其他有关部门的指导下，成立清算机构，完成清算工作。医院终止后的剩余资产，在举办主体和有关机关的监督下，按照有关法律法规进行处置。第六节后勤、设备、物资管理第七十条医院依据自身实际情况推行后勤服务社会化。医院后勤管理部门应坚持服务一线工作部门、服务病人的原则，为医院全体员工和患者提供安全、可靠、高效、经济的后勤保障服务，不断提高规范化、标准化、专业化、信息化、智能化水平。第七十一条医院强化发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。第七十二条医院合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。药品、耗材等采购依据国家规范实行制度化管理。第七十三条医院大力推进信息化建设，建立实用共享的医疗信息系统，提高医院管理效率。积极应用互联网等信息技术，不断拓展医疗服务空间和内容，优化医疗服务模式。加强医院网络和信息安全建设管理，完善信息安全等级保护制度，保护患者隐私。强化医院信息系统标准化、规范化建设，推进医院内部、外部信息系统互联互通。第七节文化建设第七十四条文化建设是医院发展战略的重要内容。医院弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医疗卫生职业精神，塑造医德高尚、医术精湛、医风严谨的行业风范。第七十五条传承“敬业奉献、团结协作”的医院精神，通过常态化思想教育、文化载体建设、文化理念与管理制度的深度融合，引导员工树立共同的使命追求、价值观念和行为方式，激发员工爱院、敬业、奉献的热情，增强医院凝聚力，不断提高医院文化软实力。第七十六条医院院徽：第七十七条医院院训：崇德尚学慈心仁术。第七十八条医院理念：倡导心灵关怀创造满意服务。第七十九条医院院歌：《心灵之约》。第八节监督机制第八十条党纪监督。充分发挥党委的领导作用，保障党的政策方针在医院实行；全面从严治党，加强医院党风廉政建设和反腐败工作。医院纪委是医院的党内监督机构，在医院党委和上级纪委的领导下，依据党章和党内法规履行监督责任。医院设立党风监督员、特邀监察员和社会监督员，建立健全党风行风监督体系。第八十一条内部监督。医院职工代表大会是医院依法保障职工参与民主管理和监督、维护职工合法权益的基本组织形式，医院鼓励和支持职工通过职代会和其他正常途径对医院的工作提出意见和建议。医院实行院务公开制度，对“三重一大”事项以多种形式向全院通报，接受全院职工监督。第八十二条审计监督。医院建立内部审计制度，设立审计机构，依法独立行使审计职权，对医院业务活动、内部控制进行审计，对内部机构负责人经济责任进行审计。第六章附则第八十三条医院有下列情形之一的，应当修改章程：（一）章程规定事项与法律、法规、规章和国家有关政策相冲突的。（二）法律、法规、规章和国家有关政策发生变化，需要对章程进行相应调整的。（三）医院名称、类别等级、办医宗旨、发展目标等实际情况发生变化的。（四）章程内容与患者利益或员工整体利益不符或有明显冲突的。（五）有权提议修改章程的机构认为应当修改章程的其他情形。第八十四条医院按照如下程序修订章程：（一）成立章程修订工作小组，形成章程的修订意见。（二）将章程修改意见提交院长办公会、党委会审议，形成章程修订草案。（三）将章程修订草案提交医院职工代表大会，听取职代会意见。（四）报请举办主体和上级主管部门审查批准。（五）以医院名义发布，并报送登记管理机关备案。第八十五条医院依据本章程制订完善相关规章制度，按照本章程实施管理。凡与本章程不一致的，以本章程为准。本章程未尽事宜，依照国家法律、行政法规及国家政策办理。第八十六条本章程于2019年8月29日经职代会通过，举办主体和上级主管部门审查批准，自批准之日起生效。第八十七条本章程解释权属于绍兴市第七人民医院党政综合办公室。

1.目的为加强疫情信息资料的安全保密工作，防止泄密疫情信息和个人隐私的有关信息，结合本院工作实际，制定本制度。2.适用范围全院医疗科室、传染病管理相关的行政职能部门。3.制定依据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》、《全国传染病信息报告管理工作技术指南》。4.名词释义信息安全主要包括以下五方面的内容，即需保证信息的保密性、真实性、完整性、未授权拷贝和所寄生系统的安全性。信息安全本身包括的范围很大，其中包括如何防范机密泄露、个人信息的泄露等。5.内容5.1疫情资料管理保密制度5.1.1做好疫情资料的安全保密工作，疫情资料由专人保管；疫情资料管理人需依法执行保密措施并接受监督检查；疫情信息接触者未经许可不得泄露疫情信息。5.1.2未经国家卫生健康委员会授权公布的甲类传染病疫情和爆发性流行的疫情例数不准在报刊公开报道。5.1.3任何外来人员来医院了解、采访有关疫情，需持有单位和卫生健康委的相关证明，并经院领导同意方可，任何人不得擅自向新闻传媒人员透漏疫情。5.1.4凡未经单位领导批准，不得将疫情资料复制或借出。5.1.5疫情保密性文件或资料的存档和销毁，应经院领导批准，统一按有关规定处置。5.1.6自觉接受保密检查和监督。5.2疫情安全管理与保密制度。5.2.1树立保密意识，定期检查各项安全保密措施，发现隐患及时报告、及时采取措施。5.2.2网络管理制定访问权限控制，专人负责密码管理，超级密码定期更新。5.2.3涉密信息须指定专人在专用机上处理，按密级要求采取相应加密措施并妥善处理存储介质的信息痕迹。5.2.4涉及国家机密的计算机信息处理，应符合国家保密局制定的工作规范和要求。

1.目的建立健全我院心理危机干预应急体系，提高我院保障公共安全和处置突发公共事件心理危机的能力，在自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等突发公共事件发生后，最大限度地预防和减少心理危机的发生，帮助突发公共事件的涉及人员尽快恢复心理平衡，减缓突发公共事件的心理社会危害，促进危机后心理健康重建；保障公众心理健康，维护社会稳定。2.适用范围本预案适用于本院范围内突发公共事件所涉及人员的心理危机应急干预行动。3.制定依据依据国务院《国家公共卫生事件应急条例》、《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《紧急心理危机干预指导原则》、《浙江省突发公共卫生事件应急预案》、《浙江省突发公共事件心理危机应急干预行动方案》《绍兴市突发公共事件应急预案》等。4.名词释义由于突然遭受严重灾难、重大生活事件或精神压力，使生活状况发生明显的变化，尤其是出现了用现有的生活条件和经验难以克服的困难，以致使当事人陷于痛苦、不安状态，常伴有绝望、麻木不仁、焦虑，以及植物神经症状和行为障碍。心理危机干预是指针对处于心理危机状态的个人及时给予适当的心理援助，使之尽快摆脱困难。5.内容5.1应急组织体系及职责5.1.1领导小组由分管院长、医务科科长、护理部主任、公卫科科长、临床心理科科长、总务科科长及各病区主任组成。5.1.2干预领导小组职责研究并制定突发公共卫生事件心理应急的处置预案；当医院发生突发公共卫生心理事件时，及时分析讨论，提出应急处置方案；根据各自职责做好指挥、协调及落实具体的应急处置措施。5.2干预实施5.2.1干预指导原则本指导原则应在经过培训的精神卫生专业人员指导下实施。心理干预的工作开展，应及时与绍兴市精神卫生专业机构沟通和协调，并接受绍兴市卫生行政部门领导。5.2.2干预分级心理危机干预人群一般分为四级。干预重点应从第一级人群开始，逐步扩展。一般性宣传教育要覆盖到四级人群。第一级人群：亲历灾难的幸存者，如死难者家属、伤员、幸存者。第二级人群：灾难现场的目击者（包括救援者），如目击灾难发生的灾民、现场指挥、救护人员（消防、武警官兵，医疗救护人员，其他救护人员）。第三级人群：与第一级、第二级人群有关的人，如幸存者和目击者的亲人等。第四级人群：后方救援人员、灾难发生后在灾区开展服务的人员或志愿者。5.2.3目标人群评估、制订分类干预计划评估目标人群的心理健康状况，将目标人群分为普通人群、重点人群。对普通人群开展心理危机管理；对重点人群开展心理危机援助。5.2.4干预时限紧急心理危机干预的时限为灾难发生后的4周以内，主要开展心理危机管理和心理危机援助。5.2.5制定工作时间表。根据目标人群范围、数量以及心理危机干预人员数，安排工作，制订工作时间表。5.2.6组建队伍每个干预小分队人员至少由2人组成，尽量避免单人行动。有灾难心理危机干预经验的人员优先入选。配队长1名，指派1名联络员，负责团队后勤保障和与各方面联系。5.2.7现场工作流程（1）接到任务后按时间到达指定地点，接受指挥，熟悉灾情，确定工作目标人群和场所。（2）分小组到需要干预的场所开展干预活动。在医院，建议采用线索调查和跟随各科医生查房的方法发现心理创伤较重者；在灾民转移集中安置点，建议采用线索调查和现场巡查的方式发现需要干预的对象，同时发放心理救援宣传资料；在灾难发生的现场，在抢救生命的过程中发现心理创伤较重者并随时干预。（3）使用简易评估工具，对需要干预的对象进行筛查，确定重点人群。（4）根据评估结果，对心理应激反应较重的人员及时进行初步心理干预。（5）对筛选出有急性心理应激反应的人员进行治疗及随访。（6）及时总结当天工作。每天晚上召开碰头会，对工作方案进行调整，计划次日的工作，同时进行团队内的相互支持，最好有督导。（7）将干预结果及时向医院相关负责人进行汇报，提出对重点人群的干预指导性意见，特别是对重点人群开展救灾工作时的注意事项。5.2.8常用干预技术5.2.8.1普通人群普通人群是指目标人群中经过评估没有严重应激症状的人群。对普通人群采用心理危机管理技术开展心理危机管理。从灾难当时的救援，到整个事件的善后安置处理，都需要有心理危机管理的意识与措施，以便为整个灾难救援工作提供心理保障。包括以下几方面：（1）对灾难中的普通人群进行妥善安置，避免过于集中。在集中安置的情况下实施分组管理，最好由相互熟悉的灾民组成小组，并在每个小组中选派小组长，作为与心理救援协调组的联络人。对各小组长进行必要的危机管理培训，负责本小组的心理危机管理，以建立起新的心理社会互助网络，及时发现可能出现严重应激症状的人员。（2）依靠各方力量参与。建立与民政部门、学校、社区工作者或志愿者组织等负责灾民安置与服务的部门/组织的联系，并对他们开展必要的培训，让他们协助参与、支持心理危机管理工作。（3）利用大众媒体向灾民宣传心理应激和心理健康知识，宣传应对灾难的有效方法5.2.8.2重点人群重点人群是指目标人群中经过评估有严重应激症状的人群。对重点人群采用"稳定情绪"、"放松训练"、"心理辅导"技术开展心理危机救助。稳定情绪技术要点：（1）倾听与理解。目标：以理解的心态接触重点人群，给予倾听和理解，并做适度回应，不要将自身的想法强加给对方。（2）增强安全感。目标：减少重点人群对当前和今后的不确定感，使其情绪稳定。（3）适度的情绪释放。目标：运用语言及行为上的支持，帮助重点人群适当释放情绪，恢复心理平静。（4）释疑解惑。目标：对于重点人群提出的问题给予关注、解释及确认，减轻疑惑。（5）实际协助。目标：给重点人群提供实际的帮助，协助重点人群调整和接受因灾难改变了的生活环境及状态，尽可能地协助重点人群解决面临的困难。（6）重建支持系统。目标：帮助重点人群与主要的支持者或其他的支持来源（包括家庭成员、朋友、社区的帮助资源等）建立联系，获得帮助。（7）提供心理健康教育。目标：提供灾难后常见心理问题的识别与应对知识，帮助重点人群积极应对，恢复正常生活。（8）联系其他服务部门。目标:帮助重点人群联系可能得到的其他部门的服务。5.2.8.3放松训练要点包括：呼吸放松、肌肉放松、想象放松。分离反应明显者不适合学习放松技术。（分离反应表现为：对过去的记忆、对身份的觉察、即刻的感觉乃至身体运动控制之间的正常的整合出现部分或完全丧失）。5.2.8.4心理辅导要点通过交谈来减轻灾难对重点人群造成精神伤害的方法，个别或者集体进行，自愿参加。开展集体心理辅导时，应按不同的人群分组进行，如：住院轻伤员、医护人员、救援人员等。（1）目标在灾难及紧急事件发生后，为重点人群提供心理社会支持。同时，鉴别重点人群中因灾难受到严重心理创伤的人员，并提供到精神卫生专业机构进行治疗的建议和信息。（2）过程第一，了解灾难后的心理反应。了解灾难给人带来的应激反应表现和灾难事件对自己的影响程度，也可以通过问卷的形式进行评估。引导重点人群说出在灾难中的感受、恐惧或经验，帮助重点人群明白这些感受都是正常的。第二，寻求社会支持网络。让重点人群确认自己的社会支持网络，明确自己能够从哪里得到相应的帮助，包括家人、朋友及社区内的相关资源等。画出能为自己提供支持和帮助的网络图，尽量具体化，可以写出他们的名字，并注明每个人能给自己提供哪些具体的帮助，如情感支持、建议或信息、物质方面等等。强调让重点人群确认自己可以从外界得到帮助，有人关心他/她，可以提高重点人群的安全感。给儿童做心理辅导时，目的和活动内容相同，但形式可以更灵活，让儿童多画画、捏橡皮泥、讲故事或写字。要注意儿童的年龄特点，小学三年级以下的儿童可以只画出自己的网络，不用具体化在哪里得到相应的帮助。第三，应对方式。帮助重点人群思考选择积极的应对方式；强化个人的应对能力；思考采用消极的应对方式会带来的不良后果；鼓励重点人群有目的地选择有效的应对策略；提高个人的控制感和适应能力。讨论在灾难发生后，你都采取了哪些方法来应对灾难带给自己的反应？如多跟亲友或熟悉的人呆在一起、积极参加各种活动、尽量保持以往的作息时间、做一些可行且对改善现状有帮助的事等，避免不好的应对（如冲动、酗酒、自伤、自杀）。注意儿童的年龄差异，形式可以更灵活，让儿童以说、画、捏橡皮泥等多种方式展示自己的应对方式。鼓励儿童生活规律，多跟同伴、家人等在一起。要善于用儿童使用的语言来传递有效的信息。5.3保障措施分管院长：院内固定电话（853897977）医务科：院内固定电话（85397733）公卫科：院内固定电话（85397750）总值班：固定电话（88811509）

1.目的建立和完善突发食物中毒事件应急处理机制，进一步增强应对突发食物中毒事件的反应能力，确保突发食物中毒事件发生时反应迅速、决策正确、措施果断、运转高效、处置得当，最大限度地减少突发食物中毒事件的危害，保障人民群众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序。2.适用范围食物中毒指有可疑食物暴露史（由食品或怀疑由食品引起），并具有生物性、化学性或有毒动植物性等因素引起的相关中毒症状病例。已列入《中华人民共和国传染病防治法》管理的食源性疾病，按照《中华人民共和国传染病防治法》执行。本预案适用于院内开展食物中毒事件应对准备及应急处置工作。3.制定依据根据《中华人民共和国食品卫生法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《食物中毒事故处理办法》等法律法规和国务院、省、市、区政府关于食品安全监管工作的有关规定，并结合我院实际，特制定本预案。4.名词释义食物中毒是由于进食被细菌及其毒素污染的食物，或摄食含有毒素的动植物如毒蕈，河豚等引起的急性中毒性疾病。变质食品、污染水源是主要传染源，不洁手、餐具和带菌苍蝇是主要传播途径。5.内容5.1组织体系5.1.1应急处置领导小组5.1.1.1组长：院长副组长：分管副院长成员：各业务职能科长、临床医技科室科主任以上人员如有职务变动，接任人员自然更替。5.1.1.2工作职责（1）负责医院中毒事件应急处置工作的指挥、协调等；（2）组织制订医院中毒事件应急预案和各项工作方案；（3）决定启动、变更及终止医院应急响应；（4）负责相关信息报送；（5）督促相关职能处室做好中毒事件应急处置各项准备工作。5.1.2医疗救治小组5.1.2.1组长：院长副组长：分管副院长成员：各业务职能科长、临床医技科室科主任以上人员如有职务变动，接任人员自然更替。5.1.2.2工作职责（1）调动本院医疗力量参与食物中毒处理和病人救治；（2）做好患者呕吐物、排泄物、血样等标本的留样和检验工作；（3）及时向食物中毒事件应急处置工作领导小组报告医疗救治工作动态；协助市场监管部门调查食物中毒事件；（4）协助市疾控中心开展调查及填报有关的食物中毒登记报告表；（5）组织对食物中毒事件病人的救治、会诊、转送工作。5.2预案启动有以下情形之一的，即启动本预案：（1）在同一进食地点进餐人数≥30人且发病病例数≥2人的；（2）出现同一品牌流通食物引起的发病病例数≥2人的；（3）某些特定进食场所如学校、集体食堂、餐饮单位出现发病病例数≥2人的;（4）其他需要启动本预案的。5.3应急处置5.3.1首诊医生发现食物中毒病例，工作时间电话报告公卫科，夜班或休息时间电话报告总值班。报告内容包括陆续已接诊的食物中毒人数、中毒原因、中毒地点以及预计病例增减趋势等。5.3.2公卫科接到食物中毒报告电话后，立即到现场核实并开展流行病学调查。根据事件性质立即向应急处置领导小组组长及疾控中心报告；若中毒事件发生在院内食堂，应同时通知总务科、护理部。5.3.3领导小组视其中毒人数、病情、现场救治、转运等情况，统一指挥、协调院前急救工作，并向市卫健委报告。5.3.4医疗救治小组确保院内绿色通道畅通，各种检查、治疗、手术等优先安排。加强巡视，密切观察病情变化，发现异常，立即进行处理并做好病人登记及抢救记录。5.3.5若院内发生食物中毒事件（1）食堂：在接到食物中毒事件报告后，除向领导小组报告外，必须保护好现场和可疑食物、餐具、炊具，对可能导致食物中毒的食品立即停止销售并进行封存，配合有关部门采样调查。（2）院感科：在采样调查结束后，按要求处理中毒食物及场所，对中毒食物可采取煮沸15分钟后掩埋或焚烧；液体食品可用漂白粉混合消毒；接触过中毒食物的餐具、容器、用具以及贮存食物的冰箱、设备以及工作人员的手也要进行消毒处理。（3）工会：对食物中毒人员进行慰问安抚。5.4保障措施药剂科救治药品的充足贮备，设备处应保持常规医疗设备和抢救设备处于完好备用状态，集体中毒事件中的危急重症伤病员无家属和无钱时，由所在科室主任通知财务处暂记账救治，后由所在科室负责追收，财务处、保卫处予以协助。5.5响应终止应急处置完成后，所有病例均得到有效救治、事件得到有效控制及消除，经相关部门批准同意，终止响应。

1.政策《医疗质量管理办法》第四十七条（三）医疗质量安全核心制度：信息安全管理制度。2.目的按照行政机关、医保相关规定或患者随访要求，对部分住院期间的医疗文书进行复制制定此制度。3.标准3.1医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请3.1.1患者本人或其他代理人；3.1.2死亡患者近亲属或其他代理人；3.1.3保险机构；3.1.4公安、司法部门；3.2受理复印或者复制病历资料的申请，申请人应按照下列要求提供有关证明材料3.2.1申请人为患者本人的，应当提供患者有效身份证明（身份证、医保卡等）。3.2.2申请人为患者代理人的，应当提供患者以及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（委托书、单位证明等）。3.2.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。3.2.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（委托书、单位证明等）。3.2.5申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。3.2.6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（律师包括在司法机关里，出具合法证明及证件后可查当事人和对方病案资料）。3.3可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。3.4归档病历由病案室提供，提供前应仔细查验申请资料，并在申请人在场的情况下复印；复印结束后送回病案室。门诊电子病历由医务科提供打印。3.5复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖“绍兴市第七人民医院复印章”印章。3.6医院复印或者复制病历资料，病案室需登记备案，按照规定收取工本费。3.7发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务科与患者（或其代理人）双方在场的情况下封存的病历资料，封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件，由病案室保管。4.流程

1.目的根据《绍兴市《绍兴市事业单位公务用车制度改革实施意见》（绍车改〔2018〕1号）精神，一般公务出行实行社会化，采取报销公务交通费用及其他符合规定的社会化方式进行保障，为确保我院车改工作顺利落实，保障公务出行高效，推进厉行节约反对浪费，结合我院工作实际，特制定公务用车（租车）管理办法2.适用范围适用于全院。3.制定依据根据《绍兴市《绍兴市事业单位公务用车制度改革实施意见》4.名词释义5.内容公务用车（租车）按绍兴市财政局确定的绍兴市本级行政事业单位公务出行车辆和租赁服务定点供应商内进行租车，公务用车（租车）符合以下规定：5.1参加上级部门开展的大型公务活动。5.2经单位车辆主管负责人批准，三人以上（含三人）参加集体性会议、考察、调研、参观、义诊、党群活动等，不便个人单独前往的。5.3接待上级部门考察调研、接待外宾、应对紧急公务出差和处理突发性事件等公务需要的。5.4院领导参与的绍兴市三区外的公务活动；人员在三人以上（含三人）参加的绍兴市精防督查工作。5.5医院财务特殊业务和药房运需特殊药物需要的。5.6公务用车（租车）采用一次一租车，不得长期租用车辆，原则上三区外开展公务活动，且当日需返回的进行公务用车（租车），如需租车二天及以上，需车辆管理分管领导同意。公务用车（租车）时，使用科室需提交《绍兴市第七人民医院公务用车审批表》，相关职能科室审核同意，并根据乘坐人数合理确定租用车辆的类型。5.7进行公务用车（租车）费用及公共交通工具费用报销时，需将审批表和合规票据作为凭证进行报销。费用列“其他交通费”。5.8财务科要严格公务交通经费的预算安排和执行，纳入医院预决算反映。对公务交通费用支出，财务人员进行审核把关，杜绝公务交通费用的随意性。5.9医院将公务交通费用列入贯彻落实中央八项规定精神的监督检查范围，严禁公务交通费用于上下班接送、个人私用；审计部门、监察室要加强对公务交通费用的审计、监督。

1.目的为了加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。2.适用范围本规定适用于全院。3.制定依据依据《医院管理评价指南（试行）》。4.名词释义知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体表现，也是医务人员依法告知患者的责任和义务。为维护和尊重患者的选择权和参与权特制定此项制度。5.内容5.1医护人员在实行医疗活动过程中应维护和尊重患者知情同意权、维护和尊重患者选择权和参与权。5.2执行知情同意谈话告知的流程：5.2.1定期修订需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，并经伦理委员会审定；5.2.2医院根据需患者签署知情同意的诊疗操作项目对临床医师进行相关培训；5.2.3各种诊疗知情同意书由医院统一制定格式，专业科室根据相关专业制定其内容。5.2.4履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员；5.2.5病人在门诊、住院期间，接受特殊检查、特殊治疗等之前，经治医师必须向病人本人或被授权人充分解释说明各种处理的必要性、可能后果及医疗替代方案，征得病人或家属签字同意后方可进行，并在病历中做相应记录；5.2.6手术的病人，在术前应由主刀医师与患者或被授权人进行有关手术治疗的告知同意谈话，谈话的内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、防范措施、术前准备情况及医疗替代方案等，并由患者或被授权人签署手术同意书；5.2.7知情同意书应由患者本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料；5.2.8如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，向科主任汇报，并报请医务科或院总值班批准。5.3知情同意谈话告知目录：5.3.1普通住院病人入院48小时内病情、诊疗方案通报、急诊住院病人在积极处理的同时。（责任人：经管医师或接诊医师）5.3.2重危病人入院时、病情变化时。（责任人：负责处理的主治医师）5.3.3特殊药物应用、特殊治疗实施。（责任人：经管医师）5.3.4某些特殊的有创检查、治疗（如颈内静脉穿刺、骨穿、腰穿介入治疗等）。（责任人：操作者）5.3.5拒绝必要的检查、治疗。（责任人：经管医师）5.3.6手术方案选择、手术知情同意。（责任人：主刀医师或由经治医师谈话主刀医师签名）5.3.7术中临时改变术式或扩大手术范围。（责任人：主治医师或以上人员）5.3.8术后手术情况介绍。（责任人：主刀医师）5.3.9麻醉前知情同意，分娩前知情同意（责任人：麻醉医师、助产士）5.3.10宫腔手术操作前，药物流产治疗前。（责任人：经治医师）5.3.11自动出院谈话。（责任人：经治医师）5.3.12合作医疗、医保病人使用自费或部分支付的药物、特殊检查或治疗项目。（责任人：经管医师）5.3.13需要对病人实施强制性行为限制的。（责任人：经管医师）5.3.14与患者本身诊疗无直接关系的医学科研。（责任人：经管医师）5.3.15需接受特需服务。5.3.16医务人员认为需要实施知情同意制度的其它环节。5.4要维护和尊重患者的人格尊重权、维护和尊重患者保密权和隐私权。5.4.1患者的隐私权是指患者享有不公开自己病情、家族史、接触史、身体隐蔽部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。5.4.2医务人员在给患者实施医疗行为时，应以尊重患者的人格为前提，充分尊重患者的隐私权。患者在诊治过程中透露的所有资料，医护人员都应予以保密，未经病者同意不能向第三者披露。5.4.3医务人员在执业活动中，应当关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。医务人员在公共场所不得谈论包括患者病情在内的各种隐私。5.4.4医务人员应实事求是地向患者解释病情和治疗情况，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者的授权委托人。5.4.5医务人员要保护好各种病历等文字记录，避免间接泄露患者隐私。5.4.6各种临床观摩教学，医方应当在之前与患者进行交流沟通，告知其教学过程中将涉及的隐私及原因，征得患者同意方可进行。5.5要维护和尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰。5.5.1医务人员应严格遵守各项尊重民族风俗习惯及宗教信仰的法律法规。5.5.2医务人员应尊重患者的民族风俗习惯，医务人员为少数民族患者提供诊疗等服务时，要了解和尊重患者的风俗习惯和相关忌讳。5.5.3医院营养食堂应根据不同民族、不同宗教信仰患者的饮食方面习惯和要求，为患者准备相应的饮食。5.5.4医务人员应尊重患者宗教信仰的自由，医务人员在不违反国家的法律法规、不影响其他患者时可以为患者的宗教信仰活动提供一定的便利。

1.目的为贯彻落实国家法律、法规和规章制度的规定，切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐关系，制定保护患者隐私制度。2.适用范围本规定适用于全院。3.制定依据依据《医疗质量管理办法》4.名词释义患者隐私指病人不愿意告人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。尊重和维护患者隐私权是医务工作者应尽的医务。5.内容5.1了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。5.2医护人员未经患者本人或监护人同意，不得向他人公开患者个人信息、病史、病程及诊疗资料。5.3病历的借阅与复制严格按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，申请人为患者本人，应当提供其有效身份证；申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权书。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因工作需要提出查阅或复制病历资料，需提供必要的证明材料，经医务科审核同意后方能借阅与复制相关病历。5.4医护人员进行暴露性检查、手术操作、治疗、护理、处置等时，应加以遮挡或避免无关人员探视。5.5对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。5.6医务人员在采集病史．体格检查、谈话沟通时应注意患者隐私保护，未征得患者同意需回避其他人员。5.7工作人员需注意言谈中不得擅自谈论患者的隐私。5.8对特殊疾病的病人，医护人员床头交接、病人一览表卡片填写时应为患者保守医密。5.9医务人员离开电脑工作站时，及时退出界面或关闭电脑。5.10非本科室人员非工作需要不得进入其它科室，行政后勤人员因工作需要进入相关科室必须征得所在科室同意并无涉及病人隐私检查操作等方能入内。5.11为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或监护人同意后方可拍摄、报道（科研或教学等未泄露患者隐私者除外）。5.12对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。5.13对实习、进修、规培等人员加强隐私保护宣教，老师在带教过程中，涉及隐私的检查和操作须在征得患者或监护人同意的情况下方可进行。5.14凡涉及参与临床科研的患者信息一律予以保密；无论在教学、科研、临床总结、论文发表等必须删除或隐藏能直接表明患者身份的特征性信息。

1.目的规范患者的入院流程，减少患者的入院等待，满足患者的住院需要。2.适用范围适用于全院各科室。3.名词释义本制度所指的入院是指患者来院就诊，由于病情需要住院诊治，由医务人员共同合作收入病房的过程。4.内容4.1门诊医生或急诊医生开具入院医嘱，患者持医保卡在注册室办理入院手续，由入院准备中心处置后，通知病房准备迎接新病人，并送入病区。4.2病房护士接到通知后，立即根据病人情况准备床单位及用物，按照病人入院服务流程，做到主动、热情、礼貌，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。4.3病房护士将病人护送病室，主动介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。同时详细了解患者病情、心理状态、生活习惯等。4.4及时监测病人的生命体征和体重，提供必要的生活护理，建立护理病历，完善患者的一般资料。4.5通知住院医生接诊并检查病人，并及时执行医嘱。5.入院护理服务流程

1.目的规范患者的出院流程，方便患者及家属及时办理出院手续，提高患者满意度。2.适用范围适用于全院各科室。3.名词释义本制度所指的出院是指患者经过住院治疗后，病情痊愈或基本稳定，医生决定治疗结束，完成出院结账离开医院的过程。4.内容4.1医生根据患者的治疗康复情况决定患者的出院日期，护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及其家属，提前做好出院准备。4.2护理人员根据出院医嘱核对、领取出院带药，并办理好患者的出院手续。4.3通知患者或家属随带出院通知单及住院交费凭证到注册室进行出院结账。4.4做好出院宣教，告知出院后的康复与锻炼的注意事项，征求病人的意见或建议。4.5取得出院结算清单后协助患者整理物品，收回医院用物。将出院带药交给病人，做好服药指导。4.6注销病人的各种登记信息，整理出院病历。清理病人床单位及用物，按消毒隔离要求做好终末消毒工作。5.出院护理服务流程

1.目的为维护医院正常运作，加强急诊管理，提高医疗质量与安全，从而切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，特制订急诊分流预案。2.适用范围本规定适用于全院。3.制定依据根据《医疗事故处理条例》、《绍兴市医疗纠纷预防和调解处理办法》和《绍兴市实施医疗风险金制度若干规定（试行）》及《医疗纠纷预防和处理条例》等国家相关的法律法规。4.名词释义指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构的纠纷。5.内容5.1总则5.1.1为有效准确、依法妥善处置医疗纠纷，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，维护医疗秩序，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据国务院《医疗事故处理条例》和《绍兴市医疗纠纷预防和调解处理办法》（绍兴市政府令第95号）等法律、法规，结合本院实际，制定本预案。5.1.2本预案所称医疗纠纷，是指医患双方对医院的医疗、护理行为和结果及其原因、责任在认识上产生分歧而引发的争议。5.1.3医疗纠纷处置，应当遵循实事求是、公正公平、及时便民、依法妥善的原则，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。医疗纠纷处置应当严格执行。5.1.4医院建立医务人员违法违规行为公示和责任追究、医疗质量监控和评价、医患沟通和安全责任等制度。投诉管理科履行接受患方咨询和投诉的职责。5.1.5医院保卫处落实安全责任制，完善安全防范措施，在门（急）诊大厅、抢救室、手术室、收费（挂号）处、药房（库）和贵重设备、危险物品存放处，以及易发生聚众闹事的场所，应当安装报警、电视监控等安防设备或配备相应设施。5.1.6医院各相关职能部门职责医务科负责医疗纠纷的接待、调查、答复和处理及医疗纠纷病例讨论、后续治疗补救及协调；质控办负责对医疗纠纷的病例进行质量分析；病案管理部门负责病历的封存、复印事宜；当事科室主任/护士长负责药品、物品实物封存、保管；保卫处负责医疗纠纷场所的安全保卫工作；办公室负责医疗纠纷处置工作的后勤保障工作、媒体接触应对；财务科负责医疗纠纷处置后的赔付款支付、医疗费减免以及执行医院对相关责任人员进行经济处罚的决定等工作；其它相关部门和科室应当配合做好相关工作。5.1.7医院制定医疗纠纷预防及处置培训制度和计划，鼓励各科室采用各种方式进行培训。医院行政后勤工作人员、医护人员应当接受医疗纠纷预防及处置的相关法律法规及基础知识培训和考核，考核成绩与年度考核挂钩，新分配医务人员考试合格才能上岗。加强医院医疗纠纷处置专职人员培训，定期组织培训学习和考察调研，提高医疗纠纷处置的能力和水平。5.2医疗纠纷风险分级根据患方的人数、情绪、态度、行为以及医疗不良结果的程度，将医疗纠纷风险分为三级：一级风险：患方质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性；患者及家属要求复印病历；拒绝在重危病人通知单、手术知情同意书等材料上签字（判定可能发生医疗纠纷）；患者及其家属向科室讨要说法等情形。二级风险：患方来院投诉人数少于10人，占据医疗机构诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁；患方对医疗机构的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为等情形。三级风险：患方来院投诉人数超过10人，聚众占据医疗机构诊疗、办公场所，严重干扰医院工作的；侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的；停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在医疗场所设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为的；患方在医院内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。5.3报告5.3.1发生一级以上风险医疗纠纷，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告。科室主任或护士长应当立即到位，及时了解情况，尽可能将纠纷控制在科内解决，必要时科室应当向医务科（非行政工作时间向行政总值班）报告。5.3.2发生二级以上风险医疗纠纷，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告，科室主任或护士长应当立即到位及时化解纠纷，同时向医务科、保卫科报告（非行政工作时间向总值班报告），与相关部门共同做好纠纷处理工作。科室相关当事人应随时待命，保持通讯畅通。5.3.3发生或可能会发生三级风险医疗纠纷，医务科（非上班时间和节假日向行政总值班应向分管院长报告，同时，通知保卫科向110或当地公安机关报警（情况紧急时，医务人员或医务科工作人员直接报警），了解情况后并向主管卫生行政部门书面报告。科室应积极配合做好纠纷处理工作。5.3.4发生重大医疗过失行为的（导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故；导致3人以上人身损害后果；卫生行政部门规定的其他情形），医务科应当向医院主要领导报告，并在12小时内向主管卫生行政部门书面报告。5.3.5医疗纠纷经双方自行协商解决的、经医调委协商解决的、人民调解以及法院调解或者判决的，自解决之日起7个工作日内，投诉管理科负责书面向主管卫生行政部门报告医疗纠纷简要情况、处理经过、赔款数额、可能存在的责任情况等，待医院缺陷评审委员会评审后，将事件的定性和整改处理意见报卫生行政部门。医疗纠纷报告流程图如下：5.4处置5.4.1医院工作人员应热情接待患方的咨询和投诉，耐心听取患方陈述，虚心征求患方意见，认真做好笔录和解释说明工作。按医疗纠纷事件风险分级情况，采取不同的处置措施。一级风险的纠纷原则上由当事医务人员或科室负责协调沟通。二级风险的纠纷以医务科工作人员为主负责与患方沟通协调，其他科室及其他职能部门配合，必要时由医务科长出面接待。三级风险的纠纷发生后，医务科应及时汇报分管院长并立即组织相关专家进行讨论，必要时由分管院长出面与患方沟通。5.4.2发生医疗纠纷后，医院应当立即启动本预案，采取下列应急控制措施，防止事态进一步扩大：5.4.2.1各相关部门按职责和纠纷风险级别处置要求及时赶赴现场。5.4.2.2医务科工作人员应当立即进行初步调查、核实，有关情况如实向医院领导和卫生行政部门报告，医务科组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。接待患方人员，向家属通报和解释相关情况。5.4.2.3保卫科工作人员或保安立即赶赴现场，采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及病区其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。三级风险医疗纠纷负责报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。5.4.2.4公安机关民警到达后，由医务科负责向民警介绍纠纷基本情况，与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理医疗纠纷。公安机构依法强制移尸的，医院保卫部门配合公安机关强制移尸。5.4.2.5发生二级以上风险医疗纠纷，医务科应申请医疗纠纷人民调解委员调解或者向患方所在单位、基层群众自治组织和当地乡镇人民政府（街道办事处）请求参与医疗纠纷处理。5.4.2.6发现新闻媒体介入纠纷的，医院办公室统一负责接待，在分管院长协调下，完成相关工作。5.4.2.7发生医疗纠纷的科室，要妥善保管与病情有关的各种原始资料，必要时应在医患双方共同在场的情况下，按《医疗事故处理条例》规定封存和启封现场实物及相关病历资料。5.4.2.8患者在医院内死亡的，按规定将尸体移放太平间或殡仪馆。医患双方不能确定死因或对死因有异议的，建议患方按《医疗事故处理条例》规定申请尸检。5.4.3患方反映的问题和提出的异议，医务科应及时组织调查、核实。当事医务人员及科室负责人应当积极配合，实事求是反映医疗经过，提供书面情况说明，二级风险以上的医疗纠纷质量管理可应当作出案例质量分析，重大疑难的医疗纠纷应当由医务科组织医院或市内专家会诊。5.4.4医务科应及时将医院专家讨论意见和处理意见向患方通报和解释，答复患方的咨询和疑问。患方仍有异议的，应当告知患方有关医疗纠纷处置的办法和程序，引导患方依法解决纠纷。5.4.5患方依法提出要求复印复制病历资料、对相关药物注射物品等实物进行检验、申请尸体解剖和医疗事故技术鉴定的，病案管理部门当事科室工作人员应当依照规定给予配合和支持。5.4.6经医院专家讨论，认为医务人员诊疗行为存在过失，或医院管理不到位，造成患者损害的，经鉴定可能为医疗事故的，且索赔额少于1万元的，由医务科代表医院与患方协商处理。双方协商解决医疗纠纷的，应当在医院专用接待场所进行。患方来院人数在5人以上的，应当推举代表进行协商，代表人数不得超过5名。5.4.7患方索赔金额超过1万元的；或医院认为存在重大过失，估计患方索赔金额可能超过1万元的，投诉管理科应当向市医调委书面报案。委托市医调委负责医疗纠纷的受理、告知、调查、答复、评估、协商、鉴定和诉讼等理赔事宜。医院有关工作人员应当积极配合其处理。5.4.8医调委工作人员到达现场之后，医务科代表院方向其介绍基本情况、争议焦点及医院专家讨论会诊意见，协助查阅病历资料（必要时提供病历复印资料等，但须办理登记并签名手续）和接待患方。当事医务人员和科室应当出具书面情况说明，协助医调委工作人员与患方进行协商处理。5.4.9医调委受理后，医疗纠纷的责任程度和赔偿数额等由其工作人员负责调查评估和协商解决，医院任何工作人员不得再作责任程度、赔偿数额的承诺，也不得私自给与赔偿，以避免矛盾冲突和国有资产流失。5.4.10医疗纠纷处理完毕后，医院财务科根据理赔中心和调委会与患方签订的理赔调解协议书、卫生行政部门调解书、法院调解书或判决书向患方支付赔款（如有医疗欠费等应当扣除，但在签订协议前必须告知理赔中心）。联动流程图如下：第五章责任追究5.4.11经卫生行政部门组织判定或经医学会医疗事故技术鉴定为医疗事故的，医院应当严格依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医师定期考核暂行办法》等法规追究当事人的相关责任。当事医务人员对市医学会首次鉴定结论不服的，在规定期限内可以要求医院申请省医学会再次鉴定。5.4.12医疗纠纷处置完毕后，医院应当按照医院专家会诊意见、理赔中心和调委会反馈意见，及时组织讨论，分析存在问题，制定完善相应制度措施，责令当事医务人员和科室组织整改，并依法追究当事人员责任。5.4.13当事医务人员违法违规行为和责任追究情况应当在院内公示。5.5附则5.5.1医院对医疗纠纷处置中成绩突出的科室及个人应给予相应的精神和物质奖励；对违反本预案规定，未履行相应职责，造成人员伤害、财物损失和事态扩大等严重后果的，将依法追究有关人员的责任。5.5.2本预案由医院制订、解释，医务科负责具体执行，并于公布之日起施行，原《重大医患纠纷应急处理预案》同时废止；原医院相关制度与本预案有抵触的，依本预案为准。5.5.3本预案报绍兴市卫生局、绍兴市公安机关备案。

1.目的加强与干部职工和广大群众的联系，广泛听取干部职工及群众的意见建议，充分发扬民主监督，及时调整完善医院管理与服务过程中的功能机制，推动医院各项工作的健康发展，提高员工及社会满意度。2.适用范围适用于书记（院长）接待办公室。3.内容3.1医院领导班子成员轮流主持书记（院长）接待日，院党政办负责书记（院长）接待日组织工作，各职能科室按照院领导和党政办的安排参加接待，并承办有关来访事项。3.2书记（院长）接待日每月一次，一般安排在每月第一周的星期三下午3:00-5:00，如遇节假日或特殊情况不能如期开展应顺延至正常工作日第二天下午。接待地点指定在行政楼五楼书记（院长）接待室。党政办提前一周在公示栏、医院网站公布接待领导名单。3.3书记（院长）接待日值班的领导，当天一般不得安排其它工作，如有特殊情况不能正常接待的，由党政办负责协调，另行安排领导接待。3.4凡要求书记（院长）接待的人员，需先到纪检监察室进行登记，由纪检监察室根据登记情况安排好接待顺序，由值班领导逐一接待来访。根据当事人申请，接待领导可约访当事人。3.5接待人员要认真负责、妥善处理有关问题，填写《书记（院长）接待日情况登记表》。对能够当场答复和解决的，当场予以解决和处理；对不能解决的，应向来访者说明原因，做好解释工作；对需要集体研究的问题，待研究后及时予以解决处理,并回复来访者；对需要医院有关职能部门处理的问题，由纪检监察室经领导班子讨论后转接有关职能科室在规定时间内予以办理和答复，并将处理结果记录在《书记（院长）接待日情况登记表》上。3.6接待领导加强对反映事项处理结果的跟踪回访，确保件件有回音，事事有落实。每半年召开书记（院长）接待事项处理情况分析会，深化持续质量改进，不断完善医院的各项工作管理。3.7书记（院长）接待日反映事项的处理情况，将纳入职能科室目标管理责任制进行考核。对因工作落实不力造成重复上访、越级上访或产生严重不良影响的，将根据医院有关规定追究相关部门和相关人员的责任。3.8做好保密工作，尊重来访者的隐私权，对来访者反映的一些不便公开的情况和问题要采取保密措施。

1.目的加强对医疗服务质量的监管，深入开展患者及干部职工对医院工作的满意度评价，广泛听取广大群众的意见建议，及时发现医院在医院管理、医疗服务及发展建设等方面的问题不足，持续改进完善，不断提高医院服务满意度。2.适用范围适用于全院各科室。3.名词释义3.1本制度所称的门诊患者满意度评价是指门诊患者就医院的环境秩序、挂号服务、质量安全、便民措施及隐私保护等方面的满意度评价；3.2本制度所称的住院患者满意度评价是指住院患者对住院期间的环境卫生、医疗护理质量、医患沟通、健康教育、后勤保障等方面的满意度评价；3.3本制度所称的员工满意度评价主要指医院员工对医院的执业环境、薪酬福利、职业前景、支持体系等方面的评价。4.内容4.1成立医院满意度评价工作小组，由纪检监察室牵头定期组织开展医院满意度评价工作。4.2满意度评价包括患者满意度评价（门诊患者和住院患者）和员工满意度评价。4.3根据医院工作实际制定门诊患者、住院患者、员工满意度评价表，并能结合医院的发展实际动态调整。4.4患者满意度评价（门诊患者和住院患者）每月评价一次，员工满意度评价每半年评价一次，由纪检监察室到各科室开展现场调查。门诊患者每次调查样本量不少于50份，住院患者每次调查每个科室样本量不少于10份，员工满意度测评每次调查样本量不少于100份。4.5纪检监察室负责做好满意度评价结果的统计、分析和反馈工作，并出具满意度评价分析报告，对存在的问题及时反馈给相关部门，相关部门应及时组织调查核实和分析讨论，提出改进措施并落实整改，必要时提交院长办公会或党委会讨论处理。4.6建立多维度的医院满意度评价和意见征集机制，广泛听取群众意见建议，加强改进提高，不断提高医院满意度：（1）设立医院书记（院长）接待日，加强与广大群众的联系。班子领导定期接待、督办员工及群众提出的意见建议，对重大问题及时组织讨论，并落实整改提高。（2）畅通投诉举报渠道，通过意见箱、投诉举报电话、网络举报、现场举报等平台定期收集员工及患者的意见建议，及时发现并整改医院管理和服务过程中的问题不足，并组织问题分析和整改。（3）定期召开员工及患者工作座谈会，及时了解员工及患者需求，收集医院发展建设及工作完善的意见建议，加强改进提高。（4）加强对第三方满意度评价和公立医院绩效考核满意度评价反馈问题的分析研判，及时组织相关部门对存在问题的整改落实，并加以巩固和跟踪，确保医院满意度的持续提升。

1.目的强化民主监督，延伸监督角色，完善监督机制，规范行风监督员队伍建设，深化医院党风廉政建设和行业作风建设，推动医院各项工作健康发展。2.适用范围全院各科室及全体行风监督员3.定义行风监督员是指医院在全市各级机关、民主党派、企事业单位、社会团体、新闻媒体等社会各界人士中聘请，对医院党风廉政建设、行风建设实施监督的人员。4.内容4.1行风监督员基本条件4.1.1拥护中国共产党的路线、方针、政策，遵守党纪国法。无违纪、违法记录或其他不良表现、不良记录。4.1.2关心卫生事业发展，有较强的社会责任感，有对医院的依法行医、服务水平、工作效率和工作作风等情况进行监督的能力。4.1.3公正廉洁，实事求是，认真调查研究，如实反映情况。4.1.4坚持原则，敢于较真，善于发现问题，能及时提供线索、提出意见和建议。4.1.5具有履行职责的其他相关条件。4.2行风监督员职责4.2.1认真学习和了解党和政府关于医疗卫生工作的方针政策，能积极为医疗卫生事业的发展建言献策，为本院的医疗卫生工作提供咨询、意见和建议。4.2.2加强对医院和职工在医疗服务、廉洁行医等方面的监督检查，参与医院的行风评议工作。4.2.3协助医院收集和反映社会各界群众对医院行风建设方面的意见和建议，并向医院提出改进管理方面的建议。4.2.4积极向群众宣传医疗卫生方面有关法律法规和行风的纪律与规定，协助医院协调和沟通医患关系，化解医患矛盾。4.2.5办理医院委托的其他工作事项。4.3行风监督员的权利4.3.1有权了解医院开展行风建设工作情况。4.3.2接到群众对医务人员及其他职工违反规章制度情况的反映，有权向有关科室和个人咨询、核实情况，医务人员及其他职工不得推诿拒绝。4.3.3对在行风监督中发现的问题，有权向医院提出意见和建议，并可随时通过电话、信函、邮件或上门的方式向医院纪检监察室反映。4.3.4对所反映问题、提出意见和建议的处理结果有知情权。4.3.5有权对全院干部职工履行职责和行风建设情况进行评议，任何人不得以任何方式进行打击报复。4.4行风监督员的义务4.4.1遵守医院有关规章制度，不以权谋私，不接受任何医院工作人员的吃请或收受好处。4.4.2关心医院行风建设工作的开展情况，经常主动了解社会各界对我院医务工作的意见、建议和要求，发现问题第一时间向医院反映。4.4.3监督检查中，未经医院同意，不向社会发表相关的处理意见、接受新闻媒体相关采访，不直接处理具体问题，不传播、发布负面言论。4.5行风监督员的聘用4.5.1行风监督员由医院聘任，在征得被聘人员同意后，医院向其颁发聘书，每届任期3年，到期后自动解聘或经本人同意后续聘。4.5.2在聘期内如行风监督员因工作变动或其他原因，不能正常履行行风监督员职责时，应将聘书退回，由医院更换人选后聘用。4.6行风监督日常管理要求4.6.1医院每年组织行风监督员参与行风检查活动，深入了解情况，及时反馈信息。4.6.2医院对行风监督员提的建议应进行研究，并将采纳、实施情况予以反馈。4.6.3医院聘请的行风监督员，在医院科室进行调查研究活动时，各部门应给予协助和提供方便。4.6.4医院纪检监察室具体负责行风监督员的联系、管理工作，制定行风监督员年度工作计划和总结，加强与行风监督员的日常联络和协调工作。

现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，建立现代医院管理制度，要坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，坚持政事分开、管办分开，坚持分类指导，鼓励探索创新，把社会效益放在首位，实行所有权与经营权分离，实现医院治理体系和管理能力现代化。到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。总体要求（一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会以及全国卫生与健康大会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持党的领导，坚持正确的卫生与健康工作方针，坚持中国特色卫生与健康发展道路，不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，充分调动医务人员积极性，实行民主管理和科学决策，强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康中国建设奠定坚实基础。（二）基本原则。坚持以人民健康为中心。把人民健康放在优先发展的战略地位，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，全方位、全周期保障人民健康，增进人民健康福祉，增强群众改革获得感。坚持公立医院的公益性。落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，把社会效益放在首位，注重健康公平，增强普惠性。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，满足多样化、差异化、个性化健康需求。坚持政事分开、管办分开。加快转变政府职能，深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责。坚持分类指导，鼓励探索创新。尊重地方首创精神，鼓励各地在中央确定的改革方向和原则下，根据医院性质、功能定位、等级规模等不同情况，因地制宜，突破创新，建立符合实际的现代医院管理制度。（三）主要目标。到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。完善医院管理制度（一）制定医院章程。各级各类医院应制定章程。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。制定公立医院章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。（二）健全医院决策机制。院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项作出决定。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（三）健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。（四）健全医疗质量安全管理制度。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。（五）健全人力资源管理制度。建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。（六）健全财务资产管理制度。财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。三级公立医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作。（七）健全绩效考核制度。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。（八）健全人才培养培训管理制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，做好医学生培养工作。加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力。城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于1年。城市大医院要积极为基层和边远贫困地区培养人才。（九）健全科研管理制度。加强临床医学研究，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展适宜技术推广普及，加强和规范药物临床试验研究，提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护、成果转化推广等制度。（十）健全后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（十一）健全信息管理制度。强化医院信息系统标准化和规范化建设，与医保、预算管理、药品电子监管等系统有效对接。完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。（十二）加强医院文化建设。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。（十三）全面开展便民惠民服务。三级公立医院要全部参与医疗联合体建设并发挥引领作用。进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检查检验结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。开展优质护理服务，加强社工、志愿者服务。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。建立健全医院治理体系（一）明确政府对公立医院的举办职能。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，统筹履行政府办医职责。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模。全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，细化落实对中医医院（含民族医院）的投入倾斜政策，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。按照中央组织部公立医院领导人员管理有关规定，选拔任用公立医院领导人员。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门，下同）负责人一律不得兼任公立医院领导职务。建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值。建立以公益性为导向的考核评价机制，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。（二）明确政府对医院的监管职能。建立综合监管制度，重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为，要建立问责机制。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督。健全非营利性和营利性社会办医院分类管理制度，加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。（三）落实公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。落实公立医院用人自主权，在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘。进一步改进艰苦边远地区公立医院人员招聘工作，合理设置招聘条件，改进招聘方式方法，完善激励保障措施。（四）加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制。加强医院党的建设（一）充分发挥公立医院党委的领导核心作用。公立医院党委要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。管大局，主要是坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。（二）全面加强公立医院基层党建工作。坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进。加强和完善党建工作领导体制和工作机制，合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实管党治党主体责任，推进党组织和党的工作全覆盖，建立健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，充分发挥党支部的政治核心作用，把党支部建设成为坚强战斗堡垒。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新，防止“两张皮”。认真贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》、《中国共产党党内监督条例》，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。严格发展党员和党员教育管理工作，引导党员充分发挥先锋模范作用。（三）加强社会办医院党组织建设。加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，要坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全社会办医院党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办医立院。组织实施（一）加强组织落实。各地要将建立现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，制定实施方案，明确目标任务和责任分工，完善落实督办制度。各级卫生计生等相关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。（二）总结推广经验。各级卫生计生行政部门要会同有关部门密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、提炼、推广各地建立现代医院管理制度的典型经验，及时将成熟经验上升为政策，推动现代医院管理制度不断完善。（三）做好宣传工作。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。加强宣传引导，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。

《医疗质量管理办法》是为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规制定。由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2016年9月25日发布，自2016年11月1日起施行。第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章医疗质量保障第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第十五条医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。第二十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。第二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。第二十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。第四章医疗质量持续改进第二十六条医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。第二十七条医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。第二十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。第三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章医疗安全风险防范第三十四条国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。第三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第六章监督管理第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。第七章法律责任第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行为。第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。第四十六条县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。第八章附则第四十七条本办法下列用语的含义：（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。